刘华教授辨治化疗所致恶心呕吐的临床经验

王宇龙，伍 静，孙铜林，刘 华*

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

化疗所致恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV）是与化疗药物有关或直接由化疗药物导致的恶心呕吐。 CINV 是恶性肿瘤患者化疗过程中最常见的不良反应，如果在化疗过程中不给予预防呕吐用药，70%～80%的患者会出现恶心呕吐[1]，并且CINV 能够显著降低患者的生活质量，进而影响患者后续肿瘤相关治疗的依从性，甚至导致部分患者终止抗肿瘤治疗[2]。 临床研究表明，即使预防性使用了止吐药物，在高度和中度致呕吐化疗方案中， 约有60%的患者出现了急性或延迟性CINV[3]，CINV 的总完全控制率约为30%[4]，而中医药通过内外兼治，可以显著减轻CINV 患者临床症状，提高生活质量[5]。

刘华教授，主任医师，硕士研究生导师，湖南省中医肿瘤临床研究中心主任，在中医药防治恶性肿瘤及其并发症方面有较为深入的研究。 刘教授从事肿瘤临床及科研工作30 余年，在辨治化疗所致恶心呕吐方面积累了大量的经验，临床疗效甚佳。 笔者有幸跟师左右，受益匪浅，现将刘教授辨治化疗所致恶心呕吐的临床经验阐述如下。

1 病机特点

CINV 属于中医学“呕吐”的范畴。 与普通呕吐相比，CINV 患者既有肿瘤病史，同时又经历了化疗药物的攻伐。 《医宗必读·卷七》曰“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，提示正气亏虚是恶性肿瘤发生发展的根本原因[6-7]。 恶性肿瘤患者病程日久，瘀血、痰湿、癌毒等病理因素互相搏结，耗伤人体正气，此时再受到化疗药毒攻伐，或是直接损伤脾胃，以致中焦升降失调，脾胃纳运失常，无力运化水湿，凝而成痰，阻滞气机，上逆而呕；或是化疗之寒毒耗伤脾阳，使中焦清阳不升，水饮内停，阻滞气机而作呕；或是化疗之热毒耗伤胃阴，阴虚胃热，胃中虚热与糟粕搏结成实，胃火上冲而呕；或是患者面对化疗心生恐惧、忧虑之情，以致肝气郁结，横逆犯脾、胃而生呕吐；或是患者久经化疗之攻伐，正气长期受损，化疗之药毒累积乘虚内陷，脾胃升降失司，气机壅滞于中焦而成痞，火热上犯于胃、寒毒下扰于脾而成上热下寒之呕吐。 经化疗攻伐后脾胃虚弱，气血生化乏源，无力滋养先天，或是脾阳不振，无以充养肾阳，以致肾火不足无以助脾土运化精微；或是胃阴不足，无力运化精微以滋养肾水，肾水不安则挟肝上犯而凌土湿，均进一步加重了呕吐的症状。 故刘教授认为CINV 基本病机为胃失和降、气逆于上，病位在胃，与脾、肝、肾关系密切。

2 治则治法

治疗呕吐当明辨虚实、寒热,正如张介宾所言：“呕吐一证，最当详辨虚实。 实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也，补其虚则呕吐可止。 ”“凡病呕吐者，多以寒气犯胃，故胃寒者十居八九，内热者十止一二”[8]。 指明了虚实、寒热对于辨治呕吐的重要性，而CINV 患者由于肿瘤病程日久耗伤正气，加之化疗攻伐之后，脾胃虚弱者十之八九，故刘教授认为“健脾和胃、扶助正气”之治则当贯穿病程始终。刘教授在长期临床诊疗过程中通过明辨虚实、寒热等基本病机，将常见CINV 分为气虚痰阻证、阳虚饮停证、阴虚胃热证、肝气横逆证、寒热错杂证等证型，在辨证施治的基础上兼用中医外治法，在临床中取得了较好的疗效。

2.1 气虚痰阻证

恶性肿瘤患者经化疗之药毒攻伐，直接损伤脾胃，脾胃运化失司，以致多见气虚之证[9]。 症见：恶心呕吐，嗳气频作，神疲乏力，少气懒言，舌淡苔白，脉濡。 治以健脾益气、和胃降逆，方用香砂六君子汤加减。 方药组成：党参15 g，黄芪30 g，茯苓、白术、法半夏、苍术、炒神曲、炒麦芽、炒鸡内金各10 g，陈皮、木香、砂仁、甘草各5 g。

脾胃气虚，无力运化水湿，凝而成痰，阻滞中焦气机，故食入即呕。 症见：食入即呕，呕吐痰涎，口不渴，脘痞满闷，舌苔白滑，脉弦滑。 治以化痰祛湿、健脾和胃，方选小半夏汤加减。方药组成：法半夏15 g，生姜20 g，薏苡仁、茯苓各15 g，白术10 g，甘草5 g。痰郁而化热者，加黄芩15 g，瓜蒌仁15 g，竹茹10 g以清热化痰。

2.2 阳虚饮停证

临床中常用化疗药物如顺铂等药性寒凉[10]，患者脾阳受此类药物寒毒耗伤，使中焦清阳不升，寒湿内盛，浊阴上逆而作呕。症见：呕吐遇寒则甚，胃脘冷胀，畏寒，四肢清冷，大便溏泄，舌淡苔白滑或兼见齿痕，脉濡弱。治以温中健脾、和胃降逆，方选理中汤加减。 方药组成：白参10 g，炒白术、干姜、薏苡仁各15 g，陈皮、法半夏、丁香、柿蒂各10 g，炙甘草5 g。湿盛者，可加用苍术、厚朴各10 g 以燥湿健脾；清阳不升者，加黄芪30 g，柴胡3 g，升麻3 g 益气升阳；脾阳虚弱，不能充养肾阳,以致脾肾阳虚，可加用盐菟丝子15 g，酒山茱萸15 g，肉桂5 g 以温阳补肾；寒甚者酌情用制附子5～10 g 以温阳散寒。

阳虚不能化饮，水饮内停，阻滞气机而呕，则症见：恶心，呕吐清水，脘腹胀满，食后更甚，胃中有振水声或肠间辘辘有声，头晕目眩，口不渴，心悸气短，小便清长，大便清稀，舌淡、苔白滑，脉弦滑。 治以温阳利水、健脾和胃，方用苓桂术甘汤合理中汤加减。方药组成：茯苓20 g，桂枝、党参、炒白术、大腹皮、薏苡仁各15 g，干姜、法半夏、炙甘草各10 g。 纳差者，加炒鸡内金15 g，炒神曲10 g 以健脾和胃。

2.3 阴虚胃热证

部分化疗药物如氟尿嘧啶为大辛、大热、有毒之品[11]，患者化疗后胃阴耗伤，胃失润降，不能受纳水谷，则食入即吐。 症见：恶心干呕，呃逆，食入即吐，口燥咽干，或见口舌生疮、大便暴泻、里急后重，舌淡少苔少津，脉细数。 治以降逆止呕、益气清热，方选橘皮竹茹汤加减。 方药组成：橘皮、竹茹、生姜各15 g，大枣10 枚，西洋参、麦冬、玉竹、南沙参各10 g，甘草5 g。 胃阴不足，中焦虚热循经上扰，消灼肺阴，以致肺胃阴虚，兼见干咳、少痰、痰黏难以咯出等症，加天冬10 g，冬桑叶10 g，天花粉10 g 以滋养肺阴；胃为肾之关[12]，胃阴不足，无力运化精微以滋肾水，致肾阴亏损，兼见腰膝酸软、自汗盗汗、骨蒸潮热等症，可加用女贞子15 g，黄精15 g 以滋阴补肾。

阴液耗伤，胃中虚热与糟粕搏结，因虚致实，使胃气不得降，遂携火上冲而呕。 症见：呕吐、口干、咽干、口舌生疮、小便短黄、大便干结、舌红苔厚而干、脉沉细而数。 治以养阴清热、降逆止呕，方选增液汤合橘皮竹茹汤加减。 方药组成：玄参20 g，麦冬、生地黄、党参、黄芪各15 g，橘皮、竹茹、生姜、天花粉、火麻仁各10 g，甘草5 g。 若大便秘结不通，加用生大黄5 g，姜厚朴15 g，枳实10 g 以泻热通便。

2.4 肝气横逆证

部分患者面对化疗时心生恐惧、忧虑之情，以致肝气郁结，横逆犯脾、胃而生呕吐。 症见：呕吐吞酸，胁肋胀痛，嗳气频频，每遇情志失调而加重，舌淡苔薄微黄，脉弦稍数。 刘教授认为脾胃受肝邪必因虚之故也，若脾胃强盛，则肝气横逆而不能犯，故治“当先实脾”，治以健脾疏肝、和胃降逆，方选柴芍六君子汤加减。 方药组成：党参15 g，黄芪30 g，柴胡、白芍、茯苓、白术、法半夏、生姜、紫苏梗、醋香附、佛手、郁金、醋延胡索各10 g，陈皮、甘草各5 g。若气郁而化火者，加牡丹皮10 g，栀子10 g 以清郁热。 此类患者易在化疗前出现预期性恶心呕吐[13]，在中药内服、外用的基础之上，应多与患者沟通，做好患者的心理疏导工作，减轻患者的焦虑情绪，从而减轻恶心呕吐等临床症状。

2.5 寒热错杂证

患者久经化疗之攻伐，正气受损，加之化疗之药毒累积，乘虚内陷，脾胃升降失司，气机壅滞于中焦而成痞，邪热上犯于胃、寒毒下扰于脾而成上热下寒之证。 症见：恶心呕吐，嗳气，口干，心下痞，肠鸣下利，舌苔腻而微黄，脉微而弦。 治以平调寒热、和胃降逆止呕，方选半夏泻心汤加减。方药组成：法半夏、干姜各15 g，黄芩、白参、炙甘草各10 g，黄连3 g，大枣5 枚。 寒盛者重用法半夏、干姜以温中散寒；热盛者重用黄芩、黄连，加天花粉10 g，生地黄10 g等以养阴生津。

3 兼用外治法

除中药汤剂内服之外， 刘教授常使用针刺、艾灸、穴位贴敷、耳穴压豆等中医外治法防治CINV。正如《灵枢·逆顺》所言：“上工，刺其未生者也；其次，刺其为盛者也……故曰：上工治未病，不治已病，此之谓也。 ”[14]在化疗前可予以针刺、艾灸（补法，穴取足三里、脾俞、胃俞、气海等），以达到“正气存内、邪不可干”的目的。 部分患者化疗后出现严重的恶心呕吐，难以进食，此时简单易行且安全有效的中医外治法如穴位贴敷、耳穴压豆等更易为患者接受，正如吴尚先所说：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。 ”[15]针对难以口服中药的CINV 患者，刘教授在辨证后常予以穴位贴敷（止呕方：丁香5 g，吴茱萸5 g，旋覆花10 g，法半夏10 g。4 味药磨粉后以姜汁、白蜜调匀；穴取内关、中脘、神阙、足三里）等外治方法，能有效减轻患者临床症状。

4 临床用药经验

刘教授认为，CINV 患者已受化疗之攻伐，故当以健脾和胃为主，不可再次攻伐，故刘教授建议慎用以下几类药物：第一，慎用大苦、大寒之品，CINV 患者在临床中多寒热错杂之证，《素问·至真要大论》曰：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。 ”[16]若是见热证则用大苦大寒之品，则恐不能寒之而反热之，再者大苦、大寒之品或可暗耗阴津，或可损伤中阳之气，是故虚者愈虚，热者愈热，寒者愈寒，故当慎之。第二，慎用金石类药物，金石类药药性峻烈、致密重坠，有重坠伤胃之弊，CINV 患者多脾胃虚弱，用之当慎，必要用时，当加鸡内金、山药等以健脾护胃。第三，慎用有毒之品，由于化疗药物多有肝、肾毒性，故本研究团队在使用有毒之品时慎之又慎，必要用时，当通过配伍、炮制、煎服方法以减轻其毒性，如半夏、生姜与附子同用，附子久煎等，并且严格控制剂量，不可长期服用。

5 验案举隅

5.1 CINV 气虚痰阻证

廖某，男，72 岁。 初诊：2019 年10 月28 日。 主诉：肺鳞癌维持性化疗半年余，末次化疗后呕吐3 d。右上肺鳞癌多发转移cT4N2M1cⅣB期患者， 末次化疗结束于2019 年10 月24 日，在院行对症支持治疗后仍呕吐不止，刻下症见：呕吐，饮食难下，食入即呕，呕吐痰涎，面色苍白，乏力，间有咳嗽，咳声轻微，咯大量白黏痰，无咯血，胸中痞闷，无恶寒发热，夜寐欠安，小便尚可，大便时有溏泄，舌暗苔白，脉濡。 中医诊断：肺癌。辨证：气虚痰阻证。治以健脾和胃、化痰降逆，方予六君子汤合小半夏汤加减。 处方：白参10 g，法半夏15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，陈皮5 g，生姜20 g，炒神曲10 g，炒麦芽15 g，炙甘草10 g。7 剂，每日1 剂，水煎服，9:00 与17:00 分服；配合止呕方穴位贴敷治疗（将止呕方中4 味药磨粉后以姜汁、白蜜调匀，分别贴敷于内关、中脘、神阙、足三里等穴位，每日1 次，每次4～6 h）。 患者服中药汤剂1剂后即可进食，且呕吐缓解，5 剂后呕吐症状基本清除，纳食尚可。

按：高龄患者，长期经化疗攻伐，脾胃虚弱，无力运化水湿则聚而生痰，痰浊阻滞气机，则食入即呕、胸脘痞闷；中焦升降失司，故呕吐痰涎、咯大量白黏痰、大便时有溏泄；气血生化无源，则见面色苍白、乏力；结合舌暗苔白，脉濡，属脾虚痰阻之呕吐，处方中白参大补元气、健脾养胃，法半夏化湿除痰，和胃降逆，共为君药；生姜既制约半夏之毒性，又增强温中和胃止呕之功效，茯苓、炒白术健脾益气化湿，以杜生痰之源，共为臣药；陈皮既可调理气机以消湿聚之痰，又可降胃气以止呕，炒麦芽、湘曲健脾开胃消食，以复气血生化之源，共为佐药；使药炙甘草补气和中、调和诸药，全方共奏健脾和胃、化痰降逆之效。动物实验表明六君子汤中所含的黄酮可通过拮抗5-HT2B、5-HT2C受体来抑制顺铂引起的内源性促生长激素释放肽（ghrelin）的降低治疗CINV[17-18]，小半夏汤可通过抑制回肠和延髓P 物质合成以及下调NK1 受体mRNA 和蛋白表达治疗CINV[19]。 配合止呕方穴位贴敷，内关为手厥阴经络穴，宽胸理气，降逆止呕；中脘为胃之募穴，理气和胃止呕；神阙为任脉之要穴，健脾和胃，固本培元；足三里为足阳明经合穴、胃之下合穴，调理胃肠气机，通降胃气。 四穴配伍，结合丁香、吴茱萸、旋覆花、法半夏等药，使其降逆化痰止呕之功更著。

5.2 CINV 寒热错杂证

资某，女，45 岁。初诊：2022 年4 月13 日。主诉：十二指肠乳头腺癌术后化疗后3 d，呕吐伴腹泻2 d。患者于2020 年12 月行胰十二指肠切除术，术后病理：（十二指肠乳头黏膜）中-低分化腺癌。 后定期复查于2021 年9 月发现肿瘤肝转移，开始行FOLFIRI 方案（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康）化疗12 周期，每次化疗后均有不同程度消化道反应，影像学检查提示疗效评价SD，末次化疗结束于2022 年4 月10日。 刻下症见：恶心，进食后即呕吐，呕吐物味酸，口干口苦，腹痛而泻，解水样便，胃脘、胁肋部胀满不适，寐欠佳，小便少，舌淡，苔白腻，舌中稍黄，脉弦。中医诊断：肠癌。辨证：寒热错杂证。治以平调寒热、和胃降逆止呕，方予半夏泻心汤加减。 处方：法半夏15 g，干姜10 g，红枣15 g，黄芩5 g，黄连3 g，醋北柴胡10 g，姜厚朴10 g，郁金10 g，麸炒苍术10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炙甘草15 g。 7 剂，每日1剂，水煎服，9:00 与17:00 分服。4 剂后，患者呕吐、腹泻等症状明显好转。 现患者维持化疗中。

按：患者多次化疗后正气受损，化疗药毒累积乘虚内陷，寒热搏结于中焦，气机壅滞，痞塞不通，则胃脘、胁肋部胀满不适，热邪上扰于胃，则呕吐酸水、口干口苦，寒邪客于脾，则腹痛、下利清水。处方中重用法半夏以降逆止呕、消痞散结，为君药；干姜温脾散寒，黄连、黄芩为苦寒之品，且患者舌脉热象不显，故轻用以泻热消痞，三者共为臣药；麸炒苍术、炒白术、茯苓健脾益气化湿，醋北柴胡、姜厚朴、郁金行气消痞，共为佐药；炙甘草益气和中、调和诸药，为使药。诸药合用，共奏平调寒热、和胃降逆止呕之效。 现代药理学试验亦表明，半夏泻心汤可通过减少5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)释放治疗CINV[20]。

5.3 CINV 肝气横逆证

曾某，女，37 岁。初诊：2021 年6 月23 日。主诉：乳腺癌末次新辅助化疗后13 d，恶心呕吐2 d。 患者三阴性乳腺癌cT3N0M0ⅡB期，第3 周期新辅助化疗（TP 方案）结束于2021 年6 月10 日，患者诉每次化疗后均出现严重恶心呕吐，目前恶心呕吐严重，拒绝行下一周期新辅助化疗，寻求中医治疗。 刻下症见：恶心呕吐，嗳气频作，反酸，胁肋胀痛，平素心烦易怒，失眠，多梦，小便黄，大便时有溏泄，舌淡红，苔薄腻，脉弦。 中医诊断：乳岩。 辨证：肝气横逆证。 治以健脾疏肝、和胃降逆，方选柴芍六君子汤加减。 方药组成：党参15 g，黄芪30 g，柴胡10 g，白芍10 g，茯苓10 g，白术10 g，法半夏10 g，陈皮5 g，炒麦芽15 g，薏苡仁15 g，紫苏梗10 g，郁金10 g，醋香附10 g，醋延胡索10 g，佛手10 g，甘草5 g。5剂，每日1 剂，水煎服，9:00 与17:00 分服。配合止呕方穴位贴敷（穴取内关、中脘、神阙、足三里、期门、章门）。 加以沟通疏导，减轻患者焦虑情绪，建议患者症状好转后继续行新辅助化疗。 后患者顺利完成6周期新辅助化疗，肿瘤缩小后行乳腺癌根治术。

按：患者平素情志不畅，化疗后脾胃受损，加之对化疗心生恐惧及对恶性肿瘤预后的忧虑情绪，肝气郁结，横逆犯胃，以致气机紊乱、升降无常，症见恶心呕吐、嗳气反酸、胸胁胀痛。处方中柴胡辛开苦降、疏肝行气，白芍柔肝敛阴，二者一散一收以疏肝柔肝，合为君药；臣用党参、茯苓、白术、甘草四君子加黄芪以健脾益气；半夏、陈皮和胃降逆理气，薏苡仁健脾化湿，炒麦芽行气健脾且疏肝理气，郁金、紫苏梗、醋香附、佛手疏肝解郁止痛，共为佐药；甘草调和诸药，共奏健脾疏肝、和胃降逆之效。 刘教授在临床研究中亦证实了柴芍六君子汤能显著降低CINV 发生率[21]。 期门为肝之募穴，章门为脾之募穴，止呕方贴敷期门、章门以加强健脾疏肝、和胃降逆之效。

6 结语

恶心呕吐作为恶性肿瘤患者化疗过程中最常见的不良反应，极大地降低了患者的生活质量，进而影响患者后续肿瘤相关治疗的依从性。 刘教授熟读《伤寒论》《金匮要略》等经典，用经方而不拘于经方，学古而不泥古，重辨虚实、寒热，证治方药相统一，通过内外兼治，将“健脾和胃、扶正抗瘤”这一基本治则贯穿于病程始终，能有效改善患者临床症状和提高患者的生活质量，值得临床推广和应用。 此外，刘教授还指出，临床中CINV 病机复杂，复合证型较多，虚、实、寒、热等各种证型常互相兼夹、转化，故在临床中面对各种情况当综合考虑，灵活辨证，辨证施治的核心仍然是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。