血浆同型半胱氨酸水平与颈动脉粥样硬化的相关性

沈文生 周艳 齐英斌 李丹 王贺 金丽

(1吉林省妇幼保健院，吉林 长春 130021；2吉林省人民医院)

随着我们日常生活水准的提升，心脑血管疾病的发病率也在不断升高，并且心脑血管疾病的一个重要的病理基础改变就是动脉的粥样硬化〔1〕。越来越多的医学学者不断在证明着，临床上颈动脉粥样硬化在脑卒中疾病进程中扮演了一个重要角色〔2〕。颈动脉在循环中为人的大脑部分提供血液供应，所以一旦颈动脉管腔变窄或者出现斑块，就会出现大脑缺血缺氧的状况，形成脑缺血性疾病，一旦颈动脉斑块出现剥脱，就会对大脑动脉中的血液流动造成阻碍，严重时形成血栓。颈动脉粥样硬化指的是双侧的颈总动脉及主干其分叉处的血管壁出现僵硬或局部增厚，形成斑块，进而导致管腔变窄，使血液不能流畅通行，继而导致脑部缺血缺氧。颈动脉内膜的增厚，是颈动脉硬化的开始信号〔3〕。颈动脉粥样硬化的原因并不唯一，血管内皮受损、炎症、氧化应激反应等均可能导致。有研究指出，颈动脉狭窄和粥样硬化是临床上脑梗死的主要病因。因此，客观、准确地评估颈动脉粥样硬化病变情况及狭窄程度，可为脑梗死的早期预防及治疗指导提供有效方案〔4〕。高血压和高同型半胱氨酸(Hcy)会加大患者脑血管疾病的风险〔5,6〕，有研究证实，在中国人群中，与正常人群相比，高血压和高Hcy血症(HHcy)患者脑卒中的概率要高出11.7倍〔7〕。所以越来越多研究者认同脑卒中也是颈动脉内膜中层增厚、斑块形成的重要原因之一〔8，9〕。颈动脉粥样硬化与脑卒中的发生关系密切，因此若能早期发现并给予相关干预措施，可影响疾病的进程和发展方向，能够有效干预心脑血管疾病的发展。但现实情况是，大多数早期颈动脉粥样硬化患者没有明显的临床症状，多为头晕、头痛等轻型症状〔10〕。目前临床上判断颈动脉粥样硬化病变程度的常用方法是颈动脉的血管造影，这是一项有创检查，所以如果能通过比较便捷和价格低廉的血清学指标的实验室化验来预判颈动脉粥样斑块的病情进展，这对疾病的早期发现和治疗指导有很重要的作用。本文分析Hcy和颈动脉粥样硬化之间的关系。

1 资料与方法

1.1研究对象 从吉林省人民医院神经内科选取2016年6月至2018年6月收住的原发性高血压患者196例，男90例，女106例，平均年龄(64.1±5.6)岁。对其头颈动脉CT血管造影(CTA)检查，CTA结果显示，样本人群中高血压伴颈动脉粥样硬化的患者122例，单纯高血压患者74例，男32例，女42例，平均年龄(66.1±5.1)岁；颈动脉粥样硬化组男58例，女64例，平均年龄(61.7±4.5)岁。另外，头颈CTA检查结果还显示，颈动脉粥样硬化组患者均有不同程度狭窄、斑块或阻塞。本研究中样本选取时因检查需要首先排除碘过敏的患者，还要排除患有恶性肿瘤或血液性疾病、严重肝肾功能不全和一些其他急危重症患者〔11〕。研究对象的一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般临床资料比较

1.2血清标本的采集和处理方法 于患者基础状态下(清晨，室温保持在20～25℃，禁食8～12 h，处于安静放松状态)，给予卧位，使用EDTA抗凝管，抽取肘正中静脉血3 ml，血清标本未送检时保存在4℃下，而后离心，化学发光法检测获得的血浆标本，比较各样本血浆Hcy水平。HHcy者107例和非HHcy者89例。本次实验中，患者的血压均用水银血压计来测量，患者测量前维持静息状态不少于10 min，测量次数不少于3次，间隔时间不少于3 min，分别取坐位(肱动脉与心脏部位平齐)对两侧上肢的血压、卧位血压进行测量，用统一的标准对患者收缩压、舒张压进行测量，并将测量结果记录下来，测量3次取均值，高血压评判标准遵循《中国高血压基层管理指南》(2015修订版)〔12〕，对测量结果进行整理和分析。

1.3颈动脉CTA检查 使用飞利浦旗下的64层螺旋CT仪进行检查，在开始之前，让患者保持仰卧，在对颈动脉进行CT检查时，扫描的范围从第二胸肋关节开始，到颅顶区域，扫描时令患者脚先进头后进，同时注射碘普罗按实际，浓度为370 mgI/ml，注射速度为流速4.0 ml/s，仪器为自动扫描，监测点位置在升主动脉区，触发阂值设为120 HU。仪器的扫描参数设置结合患者的体重指数等信息，严格遵循使用方法标准。扫描后将数据传至医师工作站，由2名专业医师对所得数据及影像进行分析处理，从而得出一致的判断。CTA显示，颈动脉及其分支有狭窄者110例，其中多支血管狭窄者53例，单支血管狭窄者57例。对颈动脉存在狭窄的患者Hcy水平进行分类比较。

1.4统计学处理 利用SPSS21.0统计软件进行t检、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1颈动脉粥样硬化组和单纯高血压组生化指标比较 两组三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、尿酸(UA)，差异无统计学意义(P>0.05)，与颈动脉粥样硬化患者相比，单纯高血压患者血浆Hcy水平比较低，高密度脂蛋白(HDL)水平比较高，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组生化指标比较

2.2不同Hcy水平患者颈动脉粥样硬化发生率比较 107例患者Hcy水平比较高，还有89例患者的Hcy水平比较低，其颈动脉粥样硬化的发生率分别为35.2%和67.6%，二者差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3多支与单支颈动脉血管狭窄患者Hcy水平比较 多支血管狭窄患者Hcy水平为(18.7±5.8)μmol/L，明显高于单支血管狭窄患者〔(13.6±5.4)μmol/L，t=3.13,P<0.01〕。

2.4Logistic回归分析 年龄、HDL水平、Hcy水平都是导致颈动脉粥样硬化的重要因素，HHcy水平与高血压患者颈动脉粥样硬化发生率之间存在正向相关(P=0.012)。HDL水平和颈动脉粥样硬化发生率之间存在负向相关，属于保护因素(P=0.011)，见表3。

表3 Logistic回归分析

3 讨 论

流行病学调查分析结果显示，中青年心脑血管疾病患者的比重从2.7%到14%在不断增长,并且，该疾病在中年群体中的发病率也越来越突出，高达每年8.7%〔13〕。脑梗死疾病的致病因素非常多，其中颈动脉粥样硬化是最为重要的，流行病学调查证实，在所有被调查的患者中，颈动脉粥样硬化患者发生脑梗死的概率是五分之一〔14〕。颈动脉粥样硬化的致病因素有很多，颈动脉斑块的形成是一个长时间积累的过程，它是一种慢性的弥漫性疾病〔15〕。随着斑块不断变大，颈动脉管腔会变细，就会导致颅内低灌注从而出现头疼、头晕等一系列症状。一旦斑块出现剥脱，随着血液流动可能会阻塞在颅内，导致颅内动脉栓塞，轻者出现一过性语言不清，肢体麻木等，阻塞情况严重者会出现失语或者偏瘫等，严重威胁着患者的人身健康和家庭幸福〔16〕。

国外一项实验研究证实了在大鼠模型的颈动脉粥样硬化病变的发展进程中Hcy起协同作用〔17〕。HHcy造成颈部动脉粥样硬化的主要机制是HHcy可损害内皮细胞膜，从而减弱血管壁的弹性，使胶原蛋白纤维受损，进而损坏血管〔18〕。不仅如此，血管平滑肌细胞当中新产生的mRNA和HHcy有密切的关系，它能使动脉壁平滑肌细胞快速凋亡，使动脉内皮细胞大量脱落，加速颈动脉的粥样硬化；Hcy还可以增加血小板的黏附，增进血栓产生并引导发生动脉粥样硬化〔19〕。它还能够造成血小板的聚集，导致凝血的发生，这在另一方面就加大了发生血栓的概率〔20，21〕。有研究描述冠状动脉和颈动脉出现栓塞和肾动脉硬化及皮肤出现网状紫色斑点的青斑，HHcy这种循环衰竭的征兆与马方综合征极为相似，最终导致血小板的黏性增加，这是常见的死亡原因。Hcy还是炎性因子，能使血管弹性纤维快速溶解，增加胶原纤维的合成，让光滑基细胞大量繁殖，从而加快颈动脉粥样硬化的速度。研究表明，血浆Hcy水平超过理想值10 μmol/L以后，会和颈动脉粥样硬化的发生存在正相关〔23〕。程小兵等〔24〕发现Hcy与血压变异性呈正相关，血压变异性的增加将进一步增进动脉管壁的硬化。

当Hcy水平到了10 μmol/L时，则发生心脑血管疾病的概率将会翻倍〔25〕。Hcy水平也受基因的影响。包括基因与非基因两种类型。其中非基因主要是由于生活、饮食休干不健康，使得体内叶酸、维生素B12含量下降导致的；基因因素主要是因为人体内各个代谢酶的活性都有可能会受到Hcy代谢酶的基因突变影响而发生改变，就会进一步影响血浆Hcy浓度。包含MTHFR C677T在内，跟别的基因型个体比起来，A1298C基因型个体的血浆Hcy浓度比较低〔26〕。本文结果表明，合并颈动脉粥样硬化高血压Hcy水平更高。因此推断，在原发性高血压基础之上，HHcy患者发生颈动脉粥样硬化的概率更高。