新模式延伸护理对慢性肾功能衰竭患者肾功能及生存质量的影响

陈月莹 广东省信宜市人民医院肾内科 525300

慢性肾功能衰竭(以下简称慢性肾衰)是各种病因所致肾实质损害持续进展，造成慢性肾功能减退所出现的以代谢产物潴留、水电解质失衡及多脏器系统功能障碍为主要表现的综合征，是各种慢性肾脏疾病的临床结局，终末期不可逆，通过合理方法延缓患者病情进展是改善预后的关键[1]。原发病治疗、饮食管理与去除诱因是临床治疗慢性肾衰重要措施，患者需要长期坚持科学治疗，但是传统护理干预模式下，出院患者难以接受持续的健康教育和指导，远期治疗规范性不佳，是影响疾病控制效果的重要因素[2]。为了解决这一问题，我院近年基于行动研究法，在慢性肾衰患者中引入延伸护理新模式，在提高患者远期疾病控制效果方面收效理想，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取2019年1月—2020年6月我院收治的慢性肾功能衰竭患者60例，按随机数字表法分为两组。试验组30例：男17例，女13例；年龄44～76岁，平均年龄(58.12±6.74)岁；小学及以下文化7例，中学文化15例，大专及以上文化8例；原发病为糖尿病肾病11例，慢性肾小球肾炎11例，高血压性肾病5例，其他3例；慢性肾衰代偿期6例，失代偿期10例，衰竭期7例，尿毒症期7例；病程6个月～17年，平均病程(8.05±1.12)年。对照组30例：男18例，女12例；年龄42～77岁，平均年龄(58.35±6.90)岁；小学及以下文化6例，中学文化17例，大专及以上文化7例；原发病为糖尿病肾病12例，慢性肾小球肾炎10例，高血压性肾病4例，其他4例；慢性肾衰代偿期5例，失代偿期11例，衰竭期8例，尿毒症期6例；病程6个月～15年，平均病程(8.11±1.27)年。本研究获伦理委员会批准。两组基线资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)慢性肾脏病史，有明确的肾功能损害病理异常，诊断及分期符合美国肾脏基金会K/DOQI《慢性肾脏病临床实践指南》(2002版)相关标准[3]；(2)病程≥6个月；(3)住院病例；(4)既往未接受过系统的慢性肾衰健康教育与学习；(5)一般状况良好，生活自理，认知及沟通正常，可自主配合研究；(6)对本研究知情同意。排除标准：(1)慢性肾功能衰竭急性加重；(2)合并其他严重内科疾病；(3)伴有诱导肾衰加重的因素且未得到良好控制；(4)妊娠哺乳期女性；(5)随访资料不完整。

1.3 方法 两组患者在院期间均接受常规治疗及护理。对照组患者出院后接受常规院外护理，出院当日为患者发放健康教育手册，予以一般宣教，并嘱定期来院复查，未定期复查者予以电话提醒。

试验组患者出院后接受延伸护理，基于“发现问题→制定计划→执行计划→评价→反思”的行动研究法构建护理新模式，为患者提供持续的院外护理服务，具体方法和内容如下：(1)组建慢性肾衰院外延伸护理小组，有肾内科护士长担任小组组长，负责统筹规划，有经验的护士担任组员，基于责任制落实具体护理工作，上岗前均接受系统培训。(2)小组成员通力合作，查阅相关文献资料，收集以往病例信息，综合分析并汇总影响慢性肾衰患者肾功能及生存质量的因素，包括以下几点：①慢性肾衰临床症状引起患者不适；②饮食管理不当，影响疾病控制或造成营养不良；③缺乏对慢性肾衰的正确认识，或过度恐慌导致紧张、焦虑等负性情绪，或过于轻视使治疗依从性降低；④生活节奏与日常习惯因为疾病而改变。(3)就上述发现的问题，针对性制定护理干预方案并在执行阶段有效开展。主要内容：①慢性肾衰竭相关疾病知识，包括临床表现、危害、病因、诱因、临床分期、并发症、治疗方法等；②慢性肾脏病的可控性以及遵医治疗、加强疾病管理的重要性；③慢性肾衰竭饮食与生活方式的管理方法；④慢性肾衰竭用药指导以及血液透析相关指导；⑤心理干预和指导，改善患者不良情绪，树立自信心。实际工作中，采取以下措施将护理方案内容持续反复地对患者进行宣教：①出院后定期电话随访，初始1次/3d，以后逐渐过渡至1次/2周，具体随访频率根据患者疾病管理情况个体化而定，了解患者近况，倾听患者主诉，有的放矢地予以治疗及心理方面的教育和指导；②家庭随访1次/月，了解患者生活情况及家属在患者疾病管理中的配合与参与情况，协调解决患者的问题和困惑，与家属交谈，强调家庭陪伴与支持对患者疾病管理的重要性，引导家属积极参与；③开展疾病健康讲座1次/2周，诚邀患者及家属共同前来学习；④建立微信群，每月组织开展病友交流会，为患者间相互沟通与共勉提供平台，同时通过微信群定期推送，科普疾病知识；⑤科室设立咨询电话，方便患者及家属随时进行电话咨询，亦可通过微信与医护人员直接交流，及时解答患者疑问，予以高效指导。(4)对患者进行持续跟踪随访，及时评价和反馈患者院外疾病自我管理的执行情况，对于未按方案完成计划的患者，分析未完成原因，反思延伸护理工作中存在的不足，据此调整护理方案，进入下一循环实施。

1.4 观察指标与评价标准 观察两组干预前及干预后6个月时患者肾功能指标尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、胱抑素-C(Cys-C)水平，生存质量评估量表(SF-36)评估两组生存质量，量表从生理机能、躯体疼痛、社会功能、精神健康等维度进行评价，共计35条目，采用百分制换算，得分越高，生存质量越好，观察两组指标差异。

1.5 统计学方法 以SPSS21.0软件统计分析所得数据，计量资料以均数±标准差表示，行t检验，计数资料以率(%)表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾功能指标 干预后试验组肾功能指标BUN、SCr、Cys-C水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预前后肾功能指标水平比较

2.2 生存质量评价 干预后试验组SF-36评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前后SF-36量表评分比较

3 讨论

传统方法护理慢性肾衰出院患者主要采用出院指导结合院外定期随访复查相结合的方式，基于此法对患者进行的健康教育呈间断性而且内容有限，不利于患者院外疾病自我管理[4]。延伸护理指从医院到家庭予以患者协作性的、连续性的照护，使患者在出院后仍能持续获得卫生保健，以帮助解决健康问题，促进康复。目前，已有大量临床实践证实，予以慢性肾衰患者持续的院外延伸护理，可以提高健康教育效果，使患者更好地掌握疾病管理技能，对控制病情进展、改善预后大有裨益[5-6]。但常规方法的延伸护理，一般按照既定护理计划开展工作，内容与方法一般不做改动。而对于干预效果不理想的患者，采用以往的方法对患者进行反复宣教，往往难以达到预期效果。另外在护理过程中，对于新出现的护理问题，常规的延伸护理方法也难以有效解决，影响护理干预效果。

行动研究法是教育心理学领域解决教育实际问题的常用方法，近年在医学领域也得到广泛应用[7]。此法包括计划、行动、观察、反思等要素，通过发现问题、制定并执行计划解决问题、评价和反思计划执行效果、解决遗留与新发现的问题，形成了一个促进行动质量持续提升的螺旋式循环图[8]。我院近年将行动研究法引入慢性肾衰患者的院外延伸护理中，新模式下的延伸护理基于影响患者肾功能与生存质量的因素开展首轮服务，针对性强，不仅可以有效通过电话随访、定期家访、开设健康讲座、搭建交流平台等方式对患者开展持续的院外指导服务，提高护理效果，强化患者遵医行为，而且可以针对护理过程中发现的问题，及时调整和优化护理内容和方法，使更好地满足患者的护理需要，从而强化患者护理技能，提高院外自我管理水平，更好的规避慢性肾衰进展风险因素，养成健康行为，从而更好地控制病症进展，提高生存质量[9]。本文结果显示，干预后试验组肾功能指标BUN、SCr、Cys-C水平均低于对照组，SF-36评分高于对照组，与文献报道结论相符[10]，肯定了基于行动研究法的延伸护理新模式在慢性肾衰出院患者护理中的应用效果及优势。

综上所述，基于行动研究法予以慢性肾功能衰竭患者新模式的院外延伸护理，对控制患者病情进展、改善肾功能、提高生存质量具有积极作用，值得临床使用推广。