单孔腹腔镜胆囊切除术对胆囊结石患者应激反应及术后并发症的影响

曹峰，刘敏，李云龙

（1.无锡市惠山区第二人民医院普外科，江苏无锡 214000；2.无锡市惠山区第二人民医院手术室，江苏无锡 214000）

胆囊结石为临床常见的胆囊疾病，与胆汁代谢异常有关，以胆绞痛为典型症状，若不及时治疗，病情持续进展可引起胆囊炎、胆囊穿孔等并发症，严重影响患者的日常生活[1]。临床治疗胆囊结石以手术为主，既往多采用三孔腹腔镜胆囊切除术（LC），虽能有效切除胆囊，根治胆囊结石，但创伤较大，易引起机体强烈应激反应，进而影响神经内分泌、代谢等，增加并发症发生风险[2]。单孔LC 经脐置入带有单个或多个操作孔道的穿刺管，通过操作孔道将手术器械置入，具有创伤小、切口美观等优点，且术后腹壁无痕，但对于其具体应用效果尚需进一步研究[3]。基于此，本研究选取本院2020 年6 月—2022 年6 月收治的106 例胆囊结石患者为对象，通过分组对照，分析单孔LC 对其应激反应及术后并发症的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的106 例胆囊结石患者为研究对象。纳入标准：符合《外科学》[4]中胆囊结石的相关诊断标准，且经腹部超声检查确诊；均符合本研究手术指征；免疫功能均正常；近期无胆囊炎发作史。排除标准：既往实施过上腹部手术者；存在感染性疾病者；合并凝血功能异常者；合并认知、沟通障碍者；临床资料缺失者。本研究获院医学伦理委员会审批，患者、家属均签署同意书。按照随机数字表法将所有患者分为对照组、观察组，每组53 例。对照组男28 例，女25 例；年龄34～72 岁，平均年龄（53.29±2.57）岁；体质量指数19.8～30.7 kg/m2，平均体质量指数（25.94±1.63）kg/m2。观察组男30 例，女23 例；年龄33～75 岁，平均年龄（53.36±2.61）岁；体质量指数19.8～30.7 kg/m2，平均体质量指数（25.98±1.65）kg/m2。两组患者的各项一般资料对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

行三孔LC 治疗。具体如下：协助患者完成相关检查，做好术前准备，进行气管插管全身麻醉。经脐建立气腹，于患者脐部、剑突下2 cm、右腋前线肋缘下2 cm各作10 mm、10 mm、5 mm 切口，置入腹腔镜观察胆囊情况。采用顺逆结合法，首先解剖胆囊三角，分离胆囊管、胆囊动脉，并利用生物夹夹闭。肝床游离胆囊，再次检查，确保三管关系无误后，将胆囊管、胆囊动脉离断，完整切除胆囊，送病理检查。最后，检查创面是否存在活动性出血、胆漏等情况，取出器械，将切口缝合，完成手术。

1.2.2 观察组

行经脐单孔LC 治疗。具体如下：协助患者完成相关检查，做好术前准备，进行气管插管全身麻醉。首先，于脐上缘作一长度约1 cm 的弧形小切口，制作人工气腹，置入规格为10 mm 的套管针，利用腹腔镜对患者腹腔进行探查，若其胆囊周围无明显粘连情况，且胆囊三角区解剖较为清晰，则可行经脐入路单孔LC 手术。延长脐缘切口至2～2.5 cm，并将10 mm、5 mm套管针分别置入切口两侧间隔少许组织，作为操作孔，三者呈倒“品”字形，均置入腹腔镜传统操作器械，使得胆囊三角区充分显露，解剖出“三管一壶腹”，然后采用可吸收夹夹闭、离断患者胆囊动脉及胆囊管，通过顺逆结合法，自胆囊床游离胆囊。最后，检查是否存在活动性出血、胆漏等情况，自脐孔将胆囊取出，送病理检查，缝合切口，完成手术。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：记录两组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间，测量切口大小。术后3 d，采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛情况，评分范围0～10 分，0 分为无痛，10 分为疼痛剧烈，难以忍受，对睡眠造成严重影响。评分越高，患者疼痛越剧烈。（2）肝功能与应激反应：术前、术后24 h，抽取患者清晨、空腹静脉血3 mL，离心分离血清、血浆，通过酶联免疫法检测促肾上腺皮质激素（ACTH）、α1抗胰蛋白酶、C 反应蛋白（CRP）水平；通过比色法检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）水平；通过放射免疫法检测血浆皮质醇水平。（3）并发症：统计两组胆总管及副肝管损伤、术后切口感染、术后胆漏等的发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。手术时间等计量资料用（）表示，采用t 检验；并发症发生率等计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

观察组的术中出血量少于对照组，术后排气、住院时间均短于对照组，切口小于对照组，术后3 d VAS 评分低于对照组，手术时间长于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

2.2 两组肝功能、应激反应比较

术前，两组的各项肝功能、应激反应指标水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，观察组的ACTH、α1抗胰蛋白酶、CRP、ALT、AST、血浆皮质醇水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肝功能、应激反应比较（）

表2 两组肝功能、应激反应比较（）

2.3 两组并发症发生情况比较

观察组的并发症发生率较对照组低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

结石在胆囊内形成后会刺激胆囊黏膜，引起胆囊慢性炎症，当结石卡在胆囊管内，还会引起继发性感染，导致发生胆囊急性炎症[5-6]。临床治疗胆囊结石多采用腹腔镜手术，具有切口小、术后恢复快等优点。然而，随着人们尤其是女性对皮肤外观的要求日益提高，术后小瘢痕或无瘢痕成为医护共同追求的目标，传统三孔LC 已无法满足临床需求。

单孔LC 是从传统腹腔镜手术基础上发展而来，经患者脐部置入带有多个操作孔道的穿刺管，利用操作孔道将手术器械置入，经脐取出标本，更符合微创特点，已逐渐应用于临床[7]。本研究结果显示，观察组的术中出血量少于对照组，术后排气、住院时间均短于对照组，切口小于对照组，术后3 d 的VAS 评分低于对照组，手术时间长于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），提示经皮单孔LC 手术能有效缩小胆囊结石患者的切口，减少术中出血，减轻疼痛，促进恢复，但手术时间相对较长。其原因为单孔LC 手术将传统多孔变为脐部单一切口，能有效减轻腹壁创伤，减少术中出血量，且不会对患者腹内脏器造成较大影响，利于术后功能恢复[8]。同时，手术切口选择在脐部，无肌肉层损伤，皮下脂肪小，缝合过程中几乎无张力，可减轻由术中肌肉过度拉伸造成的疼痛，且机体脐部血流较为丰富，利于伤口愈合，进而可有效缩短住院时间。然而，单孔LC 手术操作难度相对较大，会在一定程度上延长手术时间。本研究结果显示，观察组术后24 h 的ACTH、α1抗胰蛋白酶、CRP、ALT、AST、血浆皮质醇水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），提示经皮单孔LC 手术能减轻胆囊结石患者的应激反应，改善其肝功能[9]。机体应激会引起代谢等多方面改变，增加患者的耗氧量及心脏负担，导致心律失常、凝血功能异常等，并会增加并发症发生风险。应激反应产生的原因包括心理、疼痛、手术创伤等，以手术创伤为典型。与三孔LC 手术相比，单孔LC 手术能有效缩小切口，减轻手术创伤，缓解术后疼痛，进而极大地减轻了胆囊结石患者应激反应。相较于胆囊前三角，胆囊后三角面积宽大，操作空间较广，且患者胆囊后三角被覆浆膜下，无胆囊动脉的主干，解剖过程中能减少出血，防止手术视野被污染[10]。上述特点使得患者胆囊后三角易于在腹腔镜下暴露，便于医生分辨“三管一壶腹”结构，提高手术精准度，进而减少相关并发症，但两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与本研究纳入样本量相对较少有关。

综上所述，采用单孔LC 手术治疗胆囊结石患者能有效减少术中出血量，缓解疼痛，减轻应激反应，改善肝功能，促进术后快速恢复，且并发症少。