经阴道超声与经腹部超声诊断剖宫产切口部妊娠的临床研究

刘玉蕾 朝阳市中心医院超声科 （辽宁 朝阳 122000）

内容提要：目的：探讨经阴道超声与经腹部超声诊断剖宫产切口部妊娠（CSP）的诊断价值。方法：选择2016年4月～2019年4月朝阳市中心医院妇科收治的可疑CSP患者98例，对患者进行经阴道超声及经腹部超声检查，比较两种检查方法诊断CSP的准确度、灵敏度与特异度及对比较经阴道超声与经腹部超声诊断CSP不同类型的超声诊断符合率。结果：经阴道超声组诊断的CSP的准确度为90.4%，灵敏度为92.1%，特异度为67.5%，经腹部超声组诊断CSP的准确度为72.9%，灵敏度为83.4%，特异度为45.1%，两组差异相比具有统计学意义（P＜0.05）。经阴道超声诊断CSP妊娠囊完全突入型的符合率为100%，诊断CSP妊娠囊部分突入型的符合率为92.81%，诊断CSP混合团块型的符合率为97.22%，经腹部超声诊断CSP妊娠囊完全突入型的符合率为80.00%，诊断CSP妊娠囊部分突入型的符合率为73.80%，诊断CSP混合团块型的符合率为77.77%，两组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：经阴道超声诊断对CSP的诊断效能较高，能准确判断孕囊的位置及类型，为临床医师提供准确的信息，提供个体化的治疗依据，具有重要的参考价值。

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）主要是指妊娠囊种植在剖宫产瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，其原因尚不明确，可能主要是由于剖宫产后对子宫的损伤、子宫瘢痕愈合不良、缝合手法欠佳等多种原因导致[1]。世界上首例剖宫产瘢痕妊娠由Larsen与Solomon在1978年报道[2]。随着剖宫产术在临床上不断的普及，在分娩过程中越来越多的产妇选择剖宫产术，这就导致了SCP的发病率也明显增加。Jurkovic等研究发现剖宫产瘢痕妊娠的发生率为1:1800[3]。研究显示，我国是世界上剖宫产手术分娩率较多的国家，而随着二胎政策的开放CSP的发生率更是呈直线上升趋势[4]。CSP作为一种特殊类型的异位妊娠，早期临床特征表现不典型，并无特异性，此时子宫下段并无明显异常，误诊、漏诊的发生率较高。如未明确诊断就盲目的处理可能会造成大出血、失血性休克、子宫破裂甚至切除子宫等严重的并发症[5]。因此及时、早期、正确的诊断CSP对提高临床治疗效果、改善患者预后具有重要的临床意义。目前对于剖宫产瘢痕妊娠的影像学诊断主要依靠彩色多普勒超声与核磁共振，但是核磁共振的检查时间长、费用昂贵等缺点并不适合诊断CSP，而彩色多普勒超声尤其是经阴道彩色多普勒超声因其价格低廉、准确性高、可重复操作、无创等优点已经成为诊断剖宫产瘢痕妊娠的首选方法[6]。至此，本研究选择朝阳市中心医院妇科2016年4月～2019年4月收治的可疑CSP患者，探讨经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值，现做如下报道。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择朝阳市中心医院妇科2016年4月～2019年4月本院收治的可疑CSP患者98例，年龄23～45岁，平均（34.41±4.73）岁，距离上次妊娠时间为13～36个月，平均（25.32±2.38）个月，停经时间32～68d，平均（48.28±3.54）d。剖宫产1次73例，2次25例。

1.2 方法

选择ALOKA-F75超声诊断仪，先行经腹部超声检查，频率为3.5MHz，患者取仰卧位充分暴露下腹部观察子宫的大小、子宫的形态、宫颈的形态、宫腔内有无异常回声，盆腔及双附件有无异常包块，腹、盆腔有无积液，以及观察孕囊与子宫瘢痕的位置关系并测量其大小。排空膀胱后在行阴道超声检查，频率为5～9MHz，患者取截石位，对子宫及双附件区进行缓慢横切、纵切扫查，观察宫腔内有无孕囊及其他异常回声。重点观察子宫下段切口部位有无孕囊或包块，观察孕囊的大小、形态、位置、回声并且明确与子宫瘢痕的关系，应用彩色多普勒观察孕囊的血流情况，同时测量孕囊的大小以及子宫前壁下段肌层的厚度。根据超声的表现对孕囊进行诊断并且分型，主要分为完全突入型、部分突入型以及混合团块型。

1.3 观察指标与判定标准

CSP的诊断标准：①患者宫腔、宫颈管内无孕囊回声。②孕囊位于子宫峡部前壁或混合型团块位于子宫峡部前壁。③膀胱与孕囊之间的子宫肌层薄弱，且孕囊前方的子宫肌层显示不连续。④彩色多普勒显示孕囊旁边可见滋养血管进入，混合型包块周围可见丰富的血流信号。

CSP的分型标准[7,8]：①妊娠囊完全突入型：妊娠囊完整，在剖宫产瘢痕处可见妊娠囊凸向子宫前壁的肌层，彩色多普勒显示周边可见丰滋养血管进入妊娠囊内。②妊娠囊部分突入型：妊娠囊完整，妊娠囊位于宫腔的前部，妊娠囊的一部分突入子宫前壁下段剖宫产瘢痕处，子宫前壁下段的肌层显示连续性中断，彩色多普勒显示周边可见丰滋养血管进入妊娠囊内。③混合团块型：妊娠囊不完整，子宫前壁下段的面积增大，形态饱满，混合团块与肌层分界不清晰，内有稍强回声或不均匀的低回声，彩色多普勒显示周边可见丰富的血流信号。

1.4 统计学分析

本研究所有数据采用SPSS22.0统计软件进行分析，对于符合正太分布的资料以对于计数资料以%表示，两组间比较采用χ2检验，若P＜0.05则差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两种检查方法诊断结果比较

经阴道超声组诊断的准确度为90.4%，灵敏度为92.1%，特异度为67.5%，经腹部超声组诊断的准确度为72.9%，灵敏度为83.4%，特异度为45.1%，两组相比差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1.两种检查方法诊断结果比较(n=98,%)

2.2 两种检查方法对CSP不同类型的超声诊断符合率比较

经阴道超声诊断妊娠囊完全突入型的符合率为100%，部分突入型的符合率为92.81%，混合团块型的符合率为97.22%，明显高于经腹部超声的80.00%、73.80%、77.77%，两组相比差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2.两种检查方法对CSP不同类型的超声诊断符合率比较

3.讨论

由于子宫下段肌层瘢痕切口处肌层组织缺乏且收缩能力较低，特别是无子宫内膜结构，正常的解剖结构缺乏，妊娠囊在此处种植时可直接侵犯肌层且不断生长，由于子宫的血供非常的丰富，当在子宫瘢痕处进行有创操作时会破坏子宫局部的血管，常常造成难以控制的大出血。超声具有无创、经济、可重复性强等优点在妇产科中应用广泛，尤其是可以描述妊娠囊与瘢痕的准确位置关系，具有较大的潜力，可以为临床提供较高的诊断依据，可以作为诊断CSP的首选检查方法[9]。

由于子宫下段肌层瘢痕切口处肌层组织缺乏且收缩能力较低，特别是无子宫内膜结构，正常的解剖结构缺乏，妊娠囊在此处种植时可直接侵犯肌层且不断生长，由于子宫的血供非常的丰富，当在子宫瘢痕处进行有创操作时会破坏子宫局部的血管，常常造成难以控制的大出血。超声具有无创、经济、可重复性强等优点在妇产科中应用广泛，尤其是可以描述妊娠囊与瘢痕的准确位置关系，具有较大的潜力，可以为临床提供较高的诊断依据，可以作为诊断CSP的首选检查方法[9]。经腹部超声能对子宫及双附件区的整体情况进行观察，但是由于其频率较低及超声伪像的影响使得对瘢痕与膀胱壁之间测量存在一定误差。而经阴道超声能清晰地显示子宫切口瘢痕处的厚度、回声以及供血情况，对妊娠囊提供准确的位置关系，在诊断CSP方面具有绝对的优势[11]。本研究比较了经阴道超声与经腹部超声的对CSP诊断效能，发现经阴道超声组诊断的准确度为90.4%，灵敏度为92.1%，特异度为67.5%，明显高度经腹部超声组诊断的准确度为72.9%，灵敏度为83.4%，特异度为45.1%，两组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。这说明经阴道超声对CSP的诊断效能高于经腹部超声，经腹部超声的灵敏度与特意度低于经阴道超声组可能是由于腹部肠气的干扰、膀胱充盈不良、腹部脂肪较厚、妊娠合并其他子宫疾病有关。而经阴道超声是将阴道

探头放置在阴道接近宫颈处，能有效的防止肠气、腹部脂肪、膀胱充盈程度等相关因素的干扰。同时经阴道超声的分辨率较高，能对妊娠囊与子宫瘢痕的关系进行更细致的观察，能够精确定位妊娠的位置。此外经阴道超声也能清晰地显示子宫峡部肌层、膀胱肌层、并测量瘢痕处肌层的厚度。目前临床上根据超声影像学表现将CSP分为3型，主要为孕囊完全突入型、孕囊部分突入型及混合型[12]。本研究比较了两种检查方法对CSP不同类型的超声诊断符合率，经阴道超声诊断妊娠囊完全突入型的符合率为100%，诊断妊娠囊部分突入型的符合率为92.81%，诊断混合团块型的符合率为97.22%，明显高于经腹部超声的80.00%、73.80%、77.77%，两组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。这说明经阴道超声能对瘢痕妊娠进行准确分型，能给临床医师提供准确的信息，提供更精细的指导进行个体化的治疗方式[10]。

综上所述，经阴道超声对CSP的诊断效能明显优于经腹部超声，具有较高的准确度、灵敏度及特异度，临床上怀疑CSP的患者应首选经阴道超声检查。