探讨前置胎盘并胎盘植入的MRI诊断价值

纪红梅 天津市宝坻区人民医院影像科 （天津 301800）

内容提要：目的：探讨前置胎盘并胎盘植入的MRI诊断价值。方法：选择2017年6月～2019年6月经手术证实前置胎盘患者66例进行回顾性分析，合并前置胎盘并植入患者50例，总结比较不同序列对前置胎盘并植入的评价。结果：HASTE序列子宫肌层、联合带、胎盘内低信号、植入灶情况显示率高于true FISP序列（P＜0.05），血管情况显示率差异无统计学意义（P＞0.05）；前置胎盘伴植入盘内信号不均、胎盘内增粗血管影、T2W1胎盘内条带状低信号影、胎盘与子宫分界不清影像特征高于前置胎盘不伴植入的患者（P＜0.05），前置胎盘伴植入子宫轮廓局部外凸、膀胱突起影像特征低于前置胎盘不伴植入的患者（P＜0.05）。结论：MRI能提高前置胎盘并胎盘植入诊断效能，对临床上制定合理的治疗方案具有重大意义。

前置胎盘是指怀孕28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部[1]。胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层，甚至穿透浆膜层而侵入周围脏器，以膀胱、直肠受累最为常见[2]。前置胎盘是妊娠晚期产妇容易发生的凶险并发症，随着社会的发展，二胎高龄产妇的增加、剖宫产人数增加，前置胎盘的发生率也随之上升，临床症状为无任何诱因，无疼痛阴道反复出血，出血量逐渐增多[3]。不提前诊断会严重影响产妇的分娩，同时临床研究表明前置胎盘还会影响胎儿发育，导致其胎位不正，甚至早产，从而给产妇带来严重的心理压力，对母婴的生命安全造成严重的威胁，应当加强重视[4]。前置胎盘能引起产妇大出血，手术前及时精准的诊断对临床上制定合理治疗方案至关重要。对于前置胎盘的诊断方法较多，如彩色多普勒超声、内镜检查等，但诊断价值相对较低，灵敏度也较低，还具有较高漏诊率。随着近些年核磁共振扫描技术迅速发展，并广泛应用在临床上，但在前置胎盘并植入应用该技术研究还较少。为更好地保障母婴生命安全，加强产前诊断，提高疾病诊断准确性具有积极意义[5]。本文以前置胎盘并植入患者作为对象开展研究，探讨前置胎盘并植入的MRI诊断价值，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年6月～2019年6月在本院住院治疗，并经手术证实前置胎盘患者66例，其中合并有胎盘植入50例，所有患者的临床资料以及核磁共振的资料完整，年龄20～37岁，平均（32.23±1.50）岁；孕周30～38周，平均（34.00±2.15）周；66例均为单胎妊娠，头位64例，臀位2例；其中剖宫产史39例，刮宫史10例，10例孕妇主诉下腹部疼痛，余患者均为阴道不规则无痛性出血，就诊全部住院行剖宫产娩出胎儿。

1.2 方法

扫描使用GE公司的1.5T/MR Signa Excite HD扫描仪，使用控阵体部线圈（8通道），指导孕妇呈仰卧位或者左侧卧位，平稳呼吸。范围从耻骨到胎盘上缘，扫描时间为20min左右。扫描操作如下：快速自旋回波T2WI矢状位、轴位、冠状面参数：TR3800ms，TE90～100ms，层厚8mm，层间距2mm，FOV400mm×400mm，矩阵：512×512；快速自旋回波T1WI的矢状面、轴位、冠状面参数：TR400～600ms，TE14ms，层厚8mm，层间距2mm，FOV400mm×400mm，矩阵：512×512；DWI矢状面、轴位参数：TR5000ms，TE65ms，b=1000s/m，FOV400mm×400mm，矩阵：512×512；FIESTA矢状面、轴位、冠状面参数:TR4～12ms，TE2min，翻转角65°，层厚8mm，层间距2mm，FOV400mm×400mm，矩阵：512×512。扫描层数根据实际大小情况来确定。检测人员要仔细观察孕妇胎盘情况，包括具体分布位置、厚度、形态等[6]。

1.3 观察指标

①核磁共振诊断不同序列对前置胎盘并植入的评价[7]。请2位高年资医生（主治医师及以上）进行评估，诊断不一致时有第三位主任医师协商诊断，分别从前置胎盘、子宫肌层情况、子宫联合带情况、胎盘内低信号情况、胎盘内血管及胎盘植入灶情况评价两种序列。②前置胎盘不伴植入与伴植入影像特征比较，包括胎盘内信号不均、子宫局部外凸、胎盘内增粗血管影、T2W1序列胎盘内条带状低信号影、膀胱突起、胎盘与子宫分界不清六方面进行比较。

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0软件处理，计数资料行χ2检验，采用n、%表示，计量资料行t检验，采用±s表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 核磁共振不同序列对前置胎盘并胎盘植入的评价比较

HASTE序列子宫肌层情况、子宫联合带情况、胎盘内低信号情况、胎盘植入灶情况显示率高于true FISP序列（P＜0.05），两种序列的血管情况的显示率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1.不同序列对前置胎盘并胎盘植入的显效率比较(n/%)

2.2 两组患者核磁共振影像特征比较

前置胎盘伴植入：胎盘内信号不均、胎盘内增粗血管影、T2W1胎盘内条带状低信号影、胎盘与子宫分界不清影像特征高于前置胎盘不伴植入的患者（P＜0.05）；前置胎盘伴植入：子宫局部外凸、膀胱突起的影像特征低于前置胎盘不伴植入的患者（P＜0.05），见表2。

表2.两组患者核磁共振影像特征比较

3.讨论

前置胎盘并胎盘植入的发生率在50%左右，对胎儿以及孕产妇造成严重的影响。前置胎盘并发胎盘植入的原因目前尚未明确，但有研究发现瘢痕子宫患者前置胎盘发生率较正常妊娠增加5倍，而瘢痕子宫发生前置胎盘中有38.2%患者并发胎盘植入，其中2次或以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例高达59.2%。一般情况下，引发前置胎盘并胎盘植入的发病机制可能是脱膜本身缺陷或脱膜层发育不良时，由于前置胎盘通常位于内膜较薄的子宫下段，绒毛易入侵，导致侵入深度增加，直到子宫肌层，从而造成生产前后的大出血、休克、子宫穿孔、继发感染等情况发生，甚至危及产妇及胎儿的生命[8]。

前置胎盘并胎盘植入诊断方法虽然很多，而有效诊断方法却较少。产科检查会发现子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符；临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛；胎儿检查会发现胎先露高浮，易并发胎位异常。通过临床表现以及高危因素，对患者的疾病有初步判断。腹部彩色多普勒超声及MRI技术由于无创伤、重复检查优势成为目前胎盘植入最主要的诊断方法。彩色多普勒超声诊断前置胎盘合并或不合并胎盘植入的准确性均较高，能显示胎盘与子宫颈的位置关系、先露部的位置，表现为子宫肌层、胎盘增厚、胎盘后间隙消失和宫颈膨大，同时血流呈现出特征性表现：胎盘实质内腔隙血流呈胎盘漩涡状，膀胱-子宫浆膜交界面出现过多血管[9]。随着MRI成像技术近些年的迅速发展，在前置胎盘并胎盘植入患者中得到广泛应用，且效果理想。胎盘植入好发于宫角及子宫下段，而疤痕子宫患者发生胎盘植入的风险更高，Rosen等[10]认为子宫瘢痕较正常子宫缺乏血管，低氧环境促进细胞滋养层增殖，使滋养层细胞侵入瘢痕处，导致胎盘植入，严重者会穿透子宫肌层。目前依据病理学诊断标准，将MRI诊断胎盘植入共分为4型：0型为正常；I型为粘连型，胎盘与肌层分界不清，子宫结合带低信号消失，深肌层信号连续完整，可受压变薄；II型为植入型，子宫肌层局部变薄，肌层内信号不均匀或肌层内出现胎盘组织信号；III型为穿透型，胎盘穿透子宫肌层突出于子宫轮廓之外，内外侧低信号带均消失，胎盘侵入膀胱出现“帐篷征”或周围组织结构受侵征象。目前公认诊断胎盘植入有诊断价值的征象为：子宫变形和（或）局部隆凸，T2WI序列胎盘内条带状低信号影，胎盘内信号不均匀，膀胱壁低信号影受侵犯。现有研究也表明T2WI上胎盘内低信号影的总体积、胎盘与子宫接触面积或（胎盘内)异常血管影大小及范围均与胎盘植入严重程度有关。

在孕中早期子宫三层结构（内膜层、结合带和肌层）相对清晰，在MRI的矢状位T2WI序列上显示为“低一高一低”三层结构，能够较容易诊断胎盘植入的部位及深度；而孕晚期由于子官肌层明显变薄，故此三层结构显示不典型，对于胎盘植入的诊断就很困难。

MRI通过对人体采用特定的射频脉冲，使人体组织中的氢质子发生磁共振并向外界发出电磁信号，计算机对电磁信号处理后即产生MRI信号。本研究中，HASTE序列子宫肌层、联合带、胎盘内低信号、植入灶情况的显示率高于true FISP序列（P＜0.05），说明HASTE序列可以快速成像，提高子宫肌层、联合带、胎盘内低信号、植入灶的显示率。前置胎盘并胎盘植入的孕产妇传统诊断检查，如彩色多普勒超声检查虽具有方便、廉价、安全性好的优点，但也存在空间分辨力及组织分辨力较低，视野窄，胎位及母体体型均能影响图像质量，甚至操作者的熟练程度及技术水平也能影响图像质量等难以克服的缺点[11]。彭软等[12]报道，彩色多普勒超声对胎盘植入的检出率受胎盘附着的位置影响，核磁共振成像一定程度上能够弥补超声检查的不足；MRI应用越来越广泛的原因是成像范围大、多方位成像、图像质量高、分辨率高等优点，且无电离辐射。而对于胎动对成像的影响，HASTE序列对胎动相对来说不太敏感，能明显减少胎动伪影，且能在十几秒内完成扫描，而且不需要患者屏气，在一次激励脉冲后使用128个180°聚焦脉冲，采用半傅里叶采集技术进行K空间填充，在空间分辨率保持不变时成像时间缩短1/2而图像的空间分辨力保持不变，因此该序列主要用于生理性运动器官的T2WI序列，在胎儿的MRI检查中具有优势[13]。本研究表明从MRI影像特征发生率判断胎盘植入的情况进行评估，能够明确该疾病；且该研究还表明，其对胎盘植入分型诊断符合率和敏感性、特异性较高，充分显示其应用优势。

由于钆类对比剂对胎儿可能存在潜在威胁，故增强磁共振影像学检查虽然能够提高MRI诊断前置胎盘并胎盘植入的敏感度和特异度，而美国放射学会也不建议在孕期行此项检查，以免造成不良后果。本次研究的不足之处在于，由于样本数量不多，本文未对不同类型的胎盘植入进行分组分析，有待以后增加样本量进行进一步研究。

综上所述，孕产妇在产前进行MRI检查，可以准确地判定孕产妇有无出现前置胎盘合并胎盘植入的情况，尽早的发现及干预，对于后续治疗提供有效的参考依据，对更好保障母婴生命安全具有重要意义。虽然MRI在产科应用的时间尚短，胎动及孕妇的呼吸以及孕妇难以耐受长时间的仰卧位都是其所面临的挑战，如何优化扫描序列、缩短检查时间并获得优质的图像对提高诊断的准确性十分重要；但每一种检查方法都有其优势所在，MRI检查能提高前置胎盘并胎盘植入患者诊断效能，可有效显示多种相关征象，对后期临床诊断提供数据性指导，制定合理的治疗方案具有重大意义。