心脏瓣膜置换术患者术中体外循环后并行时间的影响因素*

周倩， 邹小华， 王丰， 谌旻欢， 全静， 陈洁娟， 高鸿

(1.贵州医科大学附属医院 麻醉科， 贵州 贵阳 550004； 2.贵州医科大学 麻醉学院， 贵州 贵阳 550004)

心脏瓣膜置换术患者术中体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)的时间长短与患者的预后密切相关[1-2]，有研究报道，当术中体外循环的时间超过2 h时，可导致患者术后并发症显著增加[3-7]。体外循环后并行时间是体外循环时间的重要组成部分，是指心跳恢复后心脏功能逐渐恢复、由体外循环过渡至自身循环过程所需要的时间；当患者术中后并行时间延长，则可导致患者体外循环所需总的时间延长。目前关于围术期影响体外循环后并行时间因素的相关研究较少，本文回顾性分析了体外循环心脏瓣膜置换术患者围术期可能影响患者术中后并行时间的因素，以期为临床工作提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年3月—2019年5月行体外循环下心脏瓣膜置换术患者432例，纳入标准：由同组医生实施的CPB下行心脏瓣膜置换术，年龄>18岁的患者。本次研究共纳入218例患者。排除标准：(1)患有恶性肿瘤；(2)同时行其他心脏手术，如冠脉搭桥等；(3)非同组医生手术患者；(4)患者术前相关检查不完善或病例资料不完整。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

患者进入手术室后常规监测血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)，采用静脉顺序注射咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、依托咪酯以及罗库溴铵进行麻醉诱导，术中丙泊酚复合七氟醚维持麻醉。CPB开始时追加丙泊酚(1 mg/kg)和舒芬太尼(1 μg/kg)，持续输注舒芬太尼[0.3 μg/(kg·h)]，使整个手术过程中的脑电双频指数(BIS)评分保持在40～60分。在所有患者中，先使用0.9 mg/kg罗库溴铵进行麻醉诱导，然后间断推注罗库溴铵8～10 mg/h，达到神经肌肉阻滞效果。机械通气时调整潮气量和呼吸频率，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg。阻断主动脉于CPB下行心脏瓣膜置换术，CPB灌注流量设定为2.2～2.8 L/(min·m2)，混合静脉血氧饱和度维持在>75%水平。间断监测全血凝固时间(ACT)、血糖及动脉血气分析，根据监测结果进行纠正。术中持续监测ECG、SpO2、有创血压(IBP)、中心静脉压(CVP)、PETCO2、BIS以及体温等。所有患者均接受规范化麻醉护理，并接受体外循环CPB治疗，体外循环管理按科室常规进行，维持血压的平稳，预冲液统一。术后患者均带管送重症监护室(ICU)，术后48 h连续心电监测，静脉注射咪达唑仑和丙泊酚镇静患者。术后常用血管活性药为去甲肾上腺素、肾上腺素、硝酸甘油以及米力农，用量根据患者血流动力学进行调整。

1.3 观察指标

比较患者的性别、年龄、心功能分级、ASA分级、手术类型、术前并发症、主动脉阻断时间、术中输血量、术中输入平衡液量、体外循环期间尿量，术前N端前脑钠肽(N-terminal forebrain natriuretic peptide,NT-proBNP)、肌钙蛋白、肌酐、尿素氮以及丙氨酸转氨酶(ALT)等指标，分析影响患者后并行时间的因素。所有指标均通过HIS系统采集。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0进行统计学分析，两组间比较采用成组t检验，多组间比较采用单因素方差分析，事后两两比较采用LSD-t检验。术中后并行时间多因素分析采用logistic回归模型，并采用逐步回归方法，筛选独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心脏瓣膜置换术后并行时间高危因素的单因素分析

共纳入218例体外循环心脏瓣膜置换术患者，男性67例，女性151例，后并行时间24～30 min。不同性别、年龄、术前心律失常、术前肌钙蛋白、术前肌酐、术前尿素氮、术前ALT、术前合并症(高血压、糖尿病、肺炎、脑梗史)情况以及心功能分级患者的后并行时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。主动脉瓣、二尖瓣及双瓣联合置换患者的后并行时间比较，差异具有统计学意义(P=0.04)，其中双瓣联合置换和主动脉瓣置换患者术中后并行时间高于二尖瓣置换。术前肺部感染患者术中后并行时间长于无肺部感染患者，差异有统计学意义(P=0.01)。按照术前NT-proBNP值分组，NT-proBNP值为401～1 000 ng/L的患者的后并行时间要长于NT-proBNP值<400 ng/L的患者，差异具有统计学意义(P=0.04)；按照ASA分级分组，随着ASA的分级越高，患者后并行时间增加，差异具有统计学意义(P=0.04)；术中输血量≥400 mL患者的后并行时间长于术中输血量<400 mL患者，差异具有统计学意义(P=0.01)。见表1。

表1 心脏瓣膜置换术后并行时间高危因素的单因素分析Tab.1 Univariate analysis of high risk factors of post parallel time in cardiac valve

2.2 心脏瓣膜置术换后并行时间相关分析

从相关系数上看，术前肌钙蛋白值、主动脉阻断时间与后并行时间具有线性相关关系(r=0.16、0.34，P<0.05)。见表2。

表2 心脏瓣膜置换术后并行时间相关分析Tab.2 Correlation analysis of post parallel time in cardiac valve replacement

2.3 心脏瓣膜置换术后并行时间影响因素的多因素分析

多因素非条件logistic回归分析结果显示，双瓣置换术、肺部感染以及术前NT-proBNP值轻度增高是体外循环心脏瓣膜置换术后并行时间延长的独立影响因素。见表3。

表3 心脏瓣膜置换术后并行时间高危因素的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of high risk factors of post parallel time in cardiac valve replacement

3 讨论

后并行循环是辅助心脏从复跳逐渐恢复至能维持自身循环的重要过程。围术期各种因素均可影响心泵功能的恢复，如术前基础疾病、心功能、心内操作时间以及术中心肌保护效果等[8-10]。后并行循环时间是心泵功能恢复情况的重要体现，而心泵功能的恢复与患者的预后直接相关。本研究通过回顾性收集分析体外循环心瓣膜置换手术的围术期相关资料，筛选出了这类患者后并行循环时间延长的风险因素。

本研究通过回顾性分析近5年来行心脏瓣膜置换术患者围术期的相关资料，发现ASA分级、术前肺部感染、术前BNP值轻度增高、术中输血量、术前肌钙蛋白值、主动脉阻断时间以及双瓣置换术是后并行时间延长的风险因素。为进一步明确后并行循环时间的独立影响因素，将上述风险因素采用多元线性回归模型分析，发现双瓣置换术、肺部感染、术前BNP值轻度增高以及主动脉阻断时间为后并行循环时间的独立影响因素。

ASA分级越高可能导致机体内环境不稳定，心脏复跳后循环难以维持，可能导致后并行循环时间延长。术前肺部感染可能是后并行时间延长，推测其原因可能为肺氧合功能受损可延长后并行循环时间[11-13]。术前BNP值和术前肌钙蛋白值是反应心脏负荷心肌损伤的指标[14-16]，术前升高提示心肌有一定程度损害，患者可能出现心泵功能恢复缓慢导致后并行循环时间延长。术中输血在缓解贫血的同时可能导致内环境的改变[17-19]，也可能对肺肾功能产生潜在影响[20]，从而潜在增加延长后并行循环时间的风险。主动脉阻断时间越长可能导致心脏缺血缺氧时间延长，长时间心肌缺血缺氧加之再灌注可损害影响细胞膜上离子通道及离子泵的功能，引起蛋白质氧化、DNA断裂以及细胞凋亡等改变[21-23]，进而引起复跳困难或严重再灌注心律失常等[24]，影响心泵功能的恢复从而延长后并行时间。主动脉瓣置换术患者由于其左室过度肥厚，肥厚的心肌使患者对缺血耐受性降低和再灌注损伤增加, 心肌抗缺血的能力比二尖瓣病变患者更弱[25]，可能也是导致主动脉瓣置换患者后并行循环时间较长的重要原因。

本研究也存在一定局限性，如病例数相对较少、单中心研究等，在下一步的研究中将采用多中心大样本的研究来获取更全面的结果。

综上所述，双瓣置换术、肺部感染、术前BNP值轻度增高以及主动脉阻断时间是体外循环下心脏瓣膜置换术术中后并行循环时间的独立影响因素，对于术前存在肺部感染、术前心功能较差或主动脉阻断时间较长的瓣膜置换术患者，术中后并行循环时间可能延长，可能直接影响患者的预后。