不同手术治疗基底节区高血压脑出血临床疗效及对MRS评分的影响分析

郭吉卫

（北京市昌平区医院神经外科 北京 102200）

高血压性脑出血是现在社会较为常见的一种疾病，在脑血管病中占比为（3 ～4）/10,并且是脑出血性疾病中最危险的一种疾病。因患者有高血压可造成动脉硬化，若因此导致脑内微血管破裂，并会导致患者出现脑实质内出血，具有发病快、致死致残率高的特点，多发于中老年人群，且好发生于基底节区[1]，因此在患者发病后，往往出现程度不一的神经功能障碍。而手术治疗是最佳方法[2]，具有疗效好、病死率低以及致残率低的优点，除去传统开颅手术治疗外，随着临床对于高血压性脑出血的研究增多，医疗手术的不断提升，研究程度的深入，手术治疗水平得到提高，有微创化、精准化的发展趋势[3-4]。显微镜手术作为常用方法，具有损伤较小，疗效可靠[5]，除去显微镜在临床上的辅助作用，随着微创神经外科技术的发展，内镜在手术中发挥着越来越重要作用。显微镜或神经内镜小骨窗开颅手术治疗高血压性脑出血的例子很多，但它们于传统开颅手术有哪些区别、优势。现将我院近些年来的不同手术对基底节区高血压性脑出血的治疗进行对比分析，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的2017 年3 月—2020 年3 月的150 例基底节区高血压性脑出血的手术治疗患者。150 例患者均有明确的高血压史，患者分别给予行常规开颅手术（A 组）55 例，显微镜微创手术（B 组）50 例，神经内镜辅助手术（C 组）45 例。其中A 组男29 例，女26 例；年龄67～79岁，平均年龄74.3岁。B组男26例，女24例；年龄64～75岁，平均年龄70.4岁。C组男24例，女21例；年龄66 ～78 岁，平均年龄72.6 岁。所有患者入院时血压为90 ～120/160 ～210 mmHg（1 mmHg ≈ 0.133 kPa）。纳入标准：①全部患者均临床确诊为高血压脑出血；②对患者进行CT 检查，结果显示为基底节区出血；③患者为首次发病；④患者无颅部手术史；⑤患者临床病史完整；⑥签署有知情同意书。排除标准：①无严重肝肾功能障碍；②无凝血功能障碍者；③有相关手术禁忌者；④血管畸形患者；⑤有精神疾病者；⑥依从性较低者。本次经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 A 组采取常规开颅手术。取额颞“∩”型切口，长度10 ～15 cm，逐层切开皮肤以及皮下组织，然后牵开皮瓣。做直径6 ～10 cm 大小骨窗，按“∩”形剪开硬脑膜，穿刺定位血肿的方向及深度，切开脑实质后进入血肿腔，直视下进行血肿清除，有效止血，引流管放置后关颅。

1.2.2 B 组采用显微镜小骨窗开颅术。给予患者全身麻醉，取仰卧位，以翼点显微入路方式进行开颅，以血肿最大层面为中心，做4 cm 纵形皮肤切口，逐层切开皮肤及皮下组织，使用铣刀做直径约3 cm 骨窗，按“+”形剪开硬脑膜，穿刺定位血肿的方向及深度，安装显微镜，镜下切开脑实质后进入血肿腔，在显微镜下观察病变位置，确认患者侧裂蛛网膜情况，将棉片覆于脑造瘘通道壁后牵开，在保证路径血管的安全下，清除血肿、电凝止血，引流管放置后关颅，为患者缝合伤口，结束手术。

1.2.3 C 组采用神经内镜小骨窗开颅手术。给予患者气管插管全麻，术前给予患者CT 检查，确认血肿位置，皮肤切口的选择以及血肿定位步骤同1.2.2 术式，切开脑实质后进入血肿腔，有效清除血肿。根据血肿腔深度制备X 线胶片，然后卷起，外套手术橡胶手套指头段，做直径2 cm 圆筒状内镜工作通道，并放入血肿腔。用长18 cm、直径4 mm 的0°和30°内镜、吸引器、双极电凝，清除血肿，电凝止血，速即纱覆盖血肿腔内壁，引流管放置后关颅。

1.3 观察指标

（1）对比分析三组患者的手术指标，内容包括：手术耗时、术中出血量、住院时间、血肿清除率及术后并发症；血肿清除率：指给予患者术后48 h CT 检查，比较血肿与术前的清除程度，若血肿清除剩余＜20%则为基本清除；若剩余20%～50%则为有效清除，若清除血肿不到一半则为无效清除。（2）对比三组患者并发症率，包括颅内感染、肺部感染，以及颅内血肿。（3）候通常包括三组患者术后随访3 个月，通过MRS 评分评定预后。MRS 评分0 ～2 分视为预后良好，MRS 评分3 ～5 分视为预后不良。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（± s）表示，采取t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 三组资料手术相关3 项指标及血肿清除率比较

结果显示，在手术时间、术中出血量、住院时间、血肿清除率方面B 组、C 组均优于A 组（P＜0.05），见表1。

表1 三组患者手术相关3 项指标及血肿清除率比较（ ± s）

表1 三组患者手术相关3 项指标及血肿清除率比较（ ± s）

注：a 与A 组比较，P1 ＜0.05；b 与A 组比较，P2 ＜0.05。

组别 例数 手术时间/h术中出血量/mL住院时间/d血肿清除率/%A 组553.21±2.12585±21531.23±8.12 62.79±13.51 B 组501.67±1.14a365±195a23.01±7.44a 74.78±15.73a C 组452.11±1.87b320±140b16.23±4.56b 90.90±9.88b t1/t24.569/4.283 5.472/5.779 5.387/9.847 4.200/7.426 P1/P20.001/0.001 0.001/0.001 0.001/0.001 0.001/0.001

2.2 三组患者术后并发症比较

结果显示，B 组和C 组术后并发症总发生率显著低于A 组（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者术后并发症发生率比较[n（%）]

2.3 三组患者术后MRS 评分比较

结果显示，B 组和C 组患者在术后MRS 评分好于A组（P＜0.05），见表3。

表3 三组患者术后MRS 评分比较[n（%）]

3.讨论

高血压脑出血好发部位为基底节区，占35%～44%[6]，患者病死率和致残率高[7]。随着生活方式的巨大、快速的变化，以及我国人口老龄化程度的逐渐加深，高血压的发病率出现了逐年上升的趋势，成为医学界的关注重点。临床上对于高血的治疗主要依靠手术治疗，通过对血肿位置的确定，缓解患者颅内高压情况，对患者的血肿进行清除，改善组织缺血情况，达到对患者的治疗目的。治疗越及时，对患者造成的伤害越小，预后越佳[8]。而开颅手术对患者损伤较大，在降低损伤，保证疗效的原则下，就需要运用到微侵袭神经外科。传统开颅手术已被广泛应用，但该术式切口长、骨窗开口大、止血不彻底，易造成热源性脑损伤；此外手术时间长、给患者带来的创伤大。影像学及微创技术的发展推动了神经外科手术方式的革新，使其朝着微创以及精准定位方向发展[9]。通过显微手术治疗能够直接观察患者病变位置，掌握血肿大小，且有切口小的特点[10]，避免对脑部功能区造成伤害，然而该手术方式对于操作者的专业水平有较高的要求，专业水平往往决定治疗效果，因此在临床上具有一定程度的局限性。随着医疗技术的发展，神经内镜手术被快速应用，该术式视角清晰，且对患者创伤更小，清除血肿效果更加显著，不会影响脑部组织[11-12]，传统手术对于死角位置的血肿的难以进行有效清除，而该术式清除效果较好，同时创口小可以有效避免硬膜外渗血反流的情况。因此，微创手术通过CT 扫描能够对脑部血肿精确定位[13]，使其穿刺引流更加准确，以有效清除血肿，与传统开颅血肿清除比较，该手术具有明显的优势，且更加适用于老年患者，逐渐成为了临床治疗中的主要方式。有临床研究表示，神经导航微创手术在治疗脑血肿方面有定位准确、操作简单、手术创伤小及恢复速度快等优点[14]，对大脑深部、小脑以及脑干部位的血肿均可有效清除，能够提高小骨窗手术效果[15]。显微镜下行小骨窗术，术野良好，术中容易找到责任血管；显微器械能够提高手术的精细化和微创效果。本结果显示，手术相关3 项指标中，B 组、C 组患者在手术时间、术中出血量、住院时间、血肿清除率优于A 组（P＜0.05）；B 组、C 组患者在术后并发症少于A组（P＜0.05）。三组患者MRS 评分结果：A 组预后良好17 例，预后不良38 例；B 组预后良好35 例，预后不良15 例；C 组预后良好33 例，预后不良12 例。B、C 两组预后良好率高于A 组（P＜0.05）。B、C 两组之间预后良好率比较无统计学差异（P＞0.05）。

综上所述，相较与常规开颅手术而言，显微镜或神经内镜小骨窗微创外科治疗基底节区脑出血疗效较好。但本次样本量较少，未能对远期预后进行评价，可通过进一步增加样本量分析获得更精确的结论。