超声内镜对食管癌术前分期准确性的Meta 分析

曹伯雄，魏 强，冯 昊，卢明水，昝自亮

（成都市双流区第一人民医院胸外科 四川 成都 610200）

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，统计资料显示，其发病率高居恶性肿瘤中的第5 位，病死率高居第4 位，其在胸外科的恶性肿瘤中其发病率与病死率仅次于肺癌[1]。以手术根治性切除为主的综合治疗是目前治疗食管癌最有效的方式，随着外科技术的不断进步，术前制定手术方案也逐渐趋于精细化、个体化。因此，术前对其进行准确的临床分期显得尤为重要。与传统的检测手段相比，超声内镜因其天然具备消化道内镜及超声诊断的双重优势，故在食管癌术前临床分期中占据愈来愈重要的地位。本文通过收集、整理、分析相关文献及数据，运用循证医学的方法系统综合评价超声内镜在食管癌术前分期中的临床应用价值。

1.资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）应以术后病理学“金标准”，术前应用超声内镜对食管癌进行临床TN 分析的文献；（2）超声内镜诊断标应统一，检查方法水囊法[2]：①T 分期：T1期，肿瘤侵及超声内镜所示（以下简称镜示）食管壁的1、2、3 层，4 层完整无增厚；T2 期：肿瘤侵及镜示食管壁第4 层，该层不规则增厚，第5 层完整光滑；T3 期，镜示食管壁第4 层断裂，第5 层向外突出、断裂、不规则；T4 期，肿瘤穿透上述组织结构后直接侵及邻近脏器组织，与其分界不清。②N 分期：转移淋巴结诊断标准为：大小超过10 mm：形态呈类圆形.或圆形的短径、长径比在1/2 以上；边界清楚锐利：内部为低回声或与原发肿瘤相同的回声；内部回声不均质。满足转移标准其一或以上者，则定为N1，否则为N0；（3）所纳入文献的研究方法类似，其研究指标需至少有1 项包含于本研究的分析指标；（4）纳入文献中的研究数据完整，样本量≥40 例。排除标准：（1）综述、个案报告、会议论文、未经公开发表的文献；（2）文献样本中涉及除手术治疗以外方式（如术前放化疗等）的个体；（3）无“金标准”结果或未经病理结果证实者；（4）文献语言为英文和中文以外的文献。

1.2 检索策略

检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献库（CBM）、万方数据库、维普数据库（VIP），检索文献时间区间为1990 年1 月—2019 年12 月。中文检索词为：超声内镜、超声内镜检查、食管癌、食管恶性肿瘤。

1.3 数据提取及其质量评价

数据提取分别由2 名研究者按照文献纳入和排除标准独立进行，阅读文献全文。并进行交叉核对，如遇有分歧通过讨论解决。采用QUADAS 标准（Quality Assessment of Diagnostic Studies）对纳入的文献进行质量评价[3]。

1.4 统计学方法

采用Mate-Disc 1.4 软件进行统计分析，首先评估研究间异质性：采用计算Spearman 相关系数及其对应P值评估其是否存在阈值效应，若其相关系数对应P≥0.05，表示其不存在阈值效应，反之表示存在。采用计算χ2值及其对应I2值评估其是否存在异质性差异，若其对应I2值≥50%，表示其存在异质性，反之表示不存在。综合上述结果后，若研究间存在异质性时应选择采用随机效应模型分析，反之则采用固定效应模型分析。分别合并分析食管癌术前T、N 分期的灵敏度、特异度，并绘制受试者工作特征曲线及曲线下面积（summaryreceiveroperator characteristic curve, ROC）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 纳入文献的基本情况及质量评价

根据检索策略、纳入及排除标准，共纳入14 篇[4-17]文献，其中，英文文献共10 篇，中文文献共4 篇，共收集患者共2 068 例。纳入文献的基线资料及质量评价，见表1。

表1 14 篇纳入文献基本情况及质量评价

表1（续）

2.2 Meta 分析结果

本次Meta 分析具体结果如下：超声内镜对食管癌术前T1 ～T4 及N 分期的诊断灵敏度分别为0.74、0.67、0.82、0.55 及0.76，诊断特异度分别为0.97、0.81、0.80、0.99 及0.73，受试者工作特征曲线下面积分别为0.88、0.86、0.88、0.98 及0.84，诊断优势比（OR值）分别为71.44、7.63、17.92、71.75 及11.56，对应P＜0.05，显示超声内镜对食管癌术前T、N 分期均具有良好的诊断效能，见表2。

表2 Meta 分析结果

通过对T1 ～T4、N 分期分析Spearman 相关系数，结果发现其P值均＞0.05，说明研究样本间不存在因阈值效应而产生的异质性，故可以将其合并进行统计分析；通过对T1 ～T4、N 分期各组计算χ2值及其对应I2值后，对I2＞50%的组别采用随机效应模型分析，对I2＜50%的组别采用固定效应模型分析。

3.讨论

食管癌根治术是目前治疗食管癌首选的治疗方式，而肿瘤的浸润程度和淋巴结转移范围是术前判断能否采用根治性切除术重要依据，同时也是影响患者预后重要因素。因此，历年以来胸外科医师对食管癌患者的术前TNM 分期评估都显得尤为重视。目前对食管癌术前分期的评估主要采用螺旋CT 和超声内镜两种方式，前者的主要优势在于可以直观显示食管肿瘤的厚度以及肿瘤与食管周围脏器组织关系的密切程度，因此，它具备术前评估食管癌T 分期的可能性，但又因其缺乏鉴别食管管壁层次的能力，因此其T 分期诊断的准确性往往不高，有文献报道[18]CT 对T 分期的准确率约在42%，远远低于超声内镜的71%。而超声内镜下食管癌管壁能被分为5 个清晰结构层次，运用于食管癌术前T 分期的总体准确率在可达72%左右，被认为是目前进行食管癌术前T 分期最为可靠的方法。

本文结果显示，术前超声内镜评估食管癌TN 分期敏感度为55%～82%，特异度为73%～99%，ROC 曲线下面积始终接近0.90 左右，证实了超声内镜在食管癌术前T、N 分期中良好的诊断效能，这与以往的多篇文献报道结论是一致的。深入分析本文结果，我们可以发现超声内镜对T3 期食管癌的诊断效能最高，对T4 期食管癌的诊断效能相对较差，究其原因，认为多数T3 期的食管癌存在食管管腔狭窄的情况，行内镜检查时镜身往往只能勉强通过肿瘤区域，换言之，内镜探头能紧贴探查区域的表面，这种情况下恰能减少气体对超声内镜的干扰，同时T3 期的食管肿瘤厚度也在超声探头的最佳探查范围以内（一般认为超声探头的探查范围＜6 cm），超声内镜能比较准确的探知食管浆膜层与周围器官组织的关系，从而对T3 期肿瘤的诊断效能最高。而T4 期肿瘤往往导致食管管腔严重狭窄，内镜镜身通过困难，同时因为瘤体本身也较大，造成超声信号衰减难以反映肿瘤的全貌，由此可以造成该期患者在诊断结果上的“降期”。

淋巴结转移与否与预后相关性高于原发病灶的浸润程度，是影响患者预后的独立危险因素，故准确在术前判断N 分期尤为重要[19]。本结果显示，超声内镜对食管癌术前N 分期的敏感度为76%,特异度73%，与国外文献报道结果相近[9]。相较于CT，超声内镜对判断食管旁淋巴结有无肿瘤转移具有明显优势，超声内镜可以通过淋巴结的直径、形态、边界清晰度、内部回声高低、内部回声均质度等多个维度综合判断，诊断结论的可靠性较高。但需要注意的是，超声内镜在探查较远区域的淋巴结时，比如对锁骨上、肝总动脉旁的淋巴结时易受到探查距离的限制，故这时应选择增强CT 检查作为诊断的必要补充。

综上所述，超声内镜对食管癌术前T、N 分期具有较高的诊断价值，尤其适用于T3 期食管癌及纵膈淋巴结的术前分期，可为临床医师制定更加合适的治疗方案及评估患者预后提供重要参考。