经口腔镜下甲状腺癌切除术的疗效及美学效果分析

尹 静　邓 兰

[摘要]目的：探究對比经口联合入路腔镜甲状腺癌切除与传统手术治疗甲状腺癌的疗效。方法：回顾性分析2020年1月-2021年1月在笔者医院行手术治疗的甲状腺癌患者148例，依据手术方式分为腔镜组（n=45，经口腔前庭入路腔镜下甲状腺癌切除术）和开放组（n=103，传统开放手术），分析两组患者临床疗效、手术前后血清白介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子（TNF-α）表达水平、声音障碍评分、切口美学效果评分以及术后并发症发生率的差异性。结果：术后腔镜组缓解率明显高于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3 d，两组患者的IL-6、TNF-α水平均较术前明显上升，且开放组较腔镜组上升更明显（P<0.05）。术后1个月，两组声音障碍评分均较术前明显降低，且腔镜组降低更明显（P<0.05）。腔镜组患者的温哥华瘢痕量表各分项及总评分均低于开放组（P<0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与传统开放手术比较，经口腔前庭入路腔镜下甲状腺癌切除术治疗甲状腺癌疗效显著，具有外观无创、有效改善患者术后声音嘶哑等功能及美学效果俱佳的效果，对于临床诊治借鉴意义较大。

[关键词]甲状腺癌;经口腔前庭入路;腔镜;开放手术;切除术

[中图分类号]R736.1    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）01-0027-04

Analysis of the Curative Effect and Cosmetic Effect of Transoral Endoscopic Resection of Thyroid Cancer

YIN Jing，DENG Lan

（Anesthesia Surgery Center，Chengdu Shangjin Nanfu Hospital，Chengdu 610017，Sichuan，China）

Abstract： Objective This research aims to compare the curative effect of transoral endoscopic resection of thyroid cancer and traditional surgery in the treatment of thyroid cancer. Methods This study retrospectively analyzed 148 patients with thyroid cancer who underwent surgical treatment in our hospital from January 2020 to January 2021. According to the surgical method， patients enrolled were divided into the endoscopic group （n=45， resection of thyroid cancer via transoral vestibular approach） and open group （n=103， traditional open surgery）. Clinical efficacy， expression levels of serum interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor （TNF-α） before and after surgery， voice disturbance score， and incision cosmetic effect scores and the incidence rates of postoperative complications in the two groups were analyzed. Results The postoperative remission rate of the endoscopic group was significantly higher than that of the open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. On the 3rd day after operation， the levels of IL-6 and TNF-α in the two groups were significantly increased compared with those before operation， and the increase in the open group was more obvious than that in the endoscopic group （P<0.05）. One month after operation， the voice disturbance scores in both groups were significantly lower than those before operation， and the reduction was more obvious in the endoscopic group （P<0.05）. The scores of different items in the Vancouver Scar Scale and the total score were lower in the endoscopic group than in the open group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion Compared with traditional open surgery， transoral endoscopic resection of thyroid cancer is more effective in the treatment of thyroid cancer. Besides， it is noninvasive and can effectively improve hoarseness after surgery while achieving better cosmetic effect， which is of greater significance for clinical diagnosis and treatment.

Key words： thyroid cancer; oral vestibular approach; endoscope; open surgery; resection

甲状腺是机体组织重要的内分泌器官，具有合成、分泌甲狀腺激素及调控机体代谢的作用[1]。据国际癌症研究中心数据显示，甲状腺癌2018年估计新发567 000例，死亡41 000例[2]，90%以上为高分化癌[3]，严重威胁头颈部肿瘤和内分泌肿瘤患者的生存[4]。甲状腺癌对放化疗均不敏感，故该类疾患目前以手术治疗为主，手术范围包括癌症原发灶、受累组织及转移淋巴结的清理[5]。甲状腺位于颈前，系人体袒露区和瘢痕好发部位，患者多有明确的美学要求，而传统开放手术从患者头颈部进刀，术后会留下明显的切口痕迹，在美观度及触觉上效果较差，极大地影响患者生活状态[6]。因此在保证生存健康的前提下，患者更倾向于兼顾美学的微创术式，以减少瘢痕遗留，提高美观度[7]。随着腔镜技术的发展，腔镜甲状腺癌切除术已成为当前的一个发展趋势，该技术美学效果显著，操作便捷，易于患者接受。本研究特选取甲状腺癌患者作为研究对象，探讨经口联合入路腔镜甲状腺癌切除术与传统开放式甲状腺癌切除术的治疗效果及美学效果，现将结果汇报如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2020年1月-2021年1月于笔者医院行手术治疗的甲状腺癌患者148例，依据手术方式分为腔镜组（n=45）和开放组（n=103）。两组基本资料具有均衡性（P>0.05），可进行比较。见表1。患者知情同意，且经笔者医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①术前经甲状腺细针穿刺抽吸活检或术中快速冰冻病检证实为甲状腺癌，病理显示细胞黏附性强，具有典型的乳头状结构（滤泡上皮细胞表现为分支结构或单乳头状三维立体结构，周边大部分表面上皮细胞核排列方式为栅栏状并可见纤维血管轴心，存在3～4层细胞层次），核内可见包涵体及核沟;②术前超声显示肿瘤未突破包膜，无腺体外侵犯，侧颈部淋巴结无肿大;③未发生远处转移;④年龄18～65岁;⑤肿瘤直径≤5.0 cm;⑥术前未经过化、放疗等抗癌治疗。

1.2.2 排除标准：①严重营养不良;②口腔畸形或局部感染;③合并其他甲状腺疾病。

1.3 治疗方法：所有患者均气管插管全麻，仰卧位，颈部过伸，肩部垫高。

1.3.1 开放组：行传统开放手术。在胸骨柄上缘2 cm处沿皮纹方向作一长约5 cm的颈部横向切口，于颈白线切开直至甲状腺膜，充分暴露甲状腺双侧叶及峡部，行甲状腺切除及同侧中央区淋巴清扫，注意识别并保护喉返神经及甲状旁腺，止血后反复冲洗术野，常规放置引流管，逐层关闭切口。

1.3.2 腔镜组：采取经口腔前庭入路腔镜下甲状腺癌切除术。借助Karl Storz TC200EN腹腔镜手术系统，双侧口角垫纱布行口角保护，于口腔前庭正中下唇系带上做长约10 mm横切口，电刀沿下颌骨骨膜表面分离至下颌骨下缘，使用可视分离棒钝性引导式建腔，置入10 mm穿刺器作为观察孔。两侧下唇第一前磨牙平面上方取纵形切口，各长约5 mm，置入5 mm Trocar作为操作孔，通过低压CO2注气6 mmHg来维持手术空间，使用电凝钩或超声刀于颈阔肌深面分离皮瓣，下至胸骨，两侧至胸锁乳突肌中部，切开颈白线，置入腔镜专用拉钩拉开带状肌，显露和离断甲状腺峡部，游离甲状腺腺叶至后背膜，从上向下依次离断上级血管、中静脉、下级血管，将甲状腺腺叶完整切除，并行同侧中央淋巴清扫，期间识别并保护喉返神经及甲状旁腺，从观察孔取出标本置入标本袋，彻底止血后，蒸馏水反复冲洗术野，检查术区，放置负压引流管，关闭颈白线和口腔内切口。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效：治疗6个月后两组患者均行CT测量术前、术后肿瘤体积进行疗效评价。疗效判定[10]：完全缓解（CR）：所有靶病灶消失，无新病灶出现，且肿瘤标志物正常，至少维持4周;部分缓解（PR）：靶病灶最大径之和减少≥30%，至少维持4周;疾病稳定（SD）：靶病灶最大径之和缩小未达PR或增大未达PD;疾病进展（PD）：靶病灶最大径之和至少增加≥20%或出现新病灶。除PD外，其余均纳入缓解率中。

1.4.2 血清IL-6、TNF-α水平：分别于术前、术后3 d采集患者空腹静脉血2 ml，采用ELISA法检测血清白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）水平。

1.4.3 声音障碍评分：采用嗓音障碍指数（VHI）[8]评分表分别于术前、术后1 d、术后1个月评价患者声音障碍程度，分数越高障碍越重。

1.4.4 切口美学效果：术后3个月参照温哥华瘢痕量表[9]评估手术瘢痕情况，包括色泽（0～3分）、血液循环（0～3分）、柔软性（0～5分）、厚度（0～3分）、疼痛（0～2分）以及瘙痒（0～2分），最高18分，分数越高，表示瘢痕越重。

1.4.5 并发症：记录两组术后暂时性声音嘶哑、永久性声音嘶哑、甲状腺损伤、喉返神经麻痹、感染等并发症发生情况。

1.5 统计学分析：使用SPSS 20.0软件进行数据处理。计量资料以（x¯±s）表示，组间比较行t检验;计数资料以（%）表示，组间比较行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组临床疗效对比：两组术后缓解率分别为88.89%和73.79%，腔镜组高于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 血清IL-6、TNF-α水平：术后3 d，两组IL-6、TNF-α水平均较术前明显上升，差异有统计学意义（P<0.05），且腔镜组的上述指标水平均低于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 声音障碍评分：术后1个月，两组患者声音障碍程度评分均較术前降低，差异有统计学意义（P<0.05），且腔镜组患者评分较开放组更低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 切口美学效果：术后3个月，腔镜组患者温哥华瘢痕量表各分项及总评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 并发症发生率：两组术后并发症发生率比较无统计学差异（P>0.05）。见表6。

3  典型病例

3.1 病例1：开放组某患者术前检查肉眼见“6C”3枚结节（直径均0.2 cm）、“6D”1枚脂肪组织、“6E”7枚结节（直径0.2～0.3 cm），甲状腺左叶及峡部已剖灰褐色红甲状腺组织一块（4.3 cm×3.6 cm×1.2 cm），表明带部分包膜，切面灰红、灰褐;行传统开放手术，正中切口切除肿瘤包块及其包膜，手术顺利，术后患者恢复良好，无发热、无声嘶、无四肢麻木抽搐、无呼吸困难等，颈部有明显的瘢痕;术后病理诊断：甲状腺左叶及峡部病变，乳头状癌，肿瘤直径0.6 cm，“6C”、“6D”、“6E”淋巴结均未见癌转移。见图1。

3.2 病例2：腔镜组某患者术前检查肉眼见“6C”2枚结节（直径0.3～0.5 cm）、“6D”1枚结节（直径0.7 cm）、“6E”6枚结节（直径0.3～0.6 cm），甲状腺左叶及峡部已剖灰褐色红甲状腺组织一块（4.2 cm×3.3 cm×1.0 cm），表明带部分包膜，切面灰红、灰褐;行经口腔前庭入路腔镜下甲状腺癌切除术，手术顺利，术后检查结果：血供良好，左侧迷走神经和喉返神经信号良好，未见确切甲状旁腺组织，患者恢复良好，无发热、无声嘶、无四肢麻木抽搐、无呼吸困难等不适，手术切口甲级愈合，瘢痕较浅;术后病理诊断：甲状腺左叶及峡部病变，乳头状癌，肿瘤直径0.5 cm，“6C”、“6D”、“6E”淋巴结均未见癌转移。见图2。

3  讨论

甲状腺位于颈前，系人体袒露区和瘢痕的好发部位，鉴于其位置的特殊性，故甲状腺类疾患的患者对于该部位的治疗与手术具有较高的美学要求[7]。外科手术为临床甲状腺癌公认的治疗方法，但其会在颈部留下一条较长的颈部“自刎”式手术瘢痕，除了暴露瘢痕，有部分患者还会出现明显的吞咽不适或皮肤异常感，给患者的预后、工作及其心理带来极大困扰[11]。因此，最大限度减小甲状腺癌患者损伤，达到最佳治疗及美学效果，是临床医师一直以来孜孜不倦的追求。自国内成功实施首次腔镜甲状腺切除术后，腔镜技术已得到诸多临床医师的关注[12]。现今已设计了包括腋窝、腋窝-乳晕、胸乳及经口等多种手术入路[13]，但上述诸多入路中，胸乳、腋窝入路均需进行广泛的胸部深筋膜浅层的分离后，才能进入颈阔肌下完成甲状腺的切除，其不但没有实现“微创”，反而将创伤扩大，术后在体表留有可见的瘢痕，尽管可用衣物进行遮蔽，但还是给患者带来了不可磨灭的创伤，故经口入路腔镜甲状腺切除术现阶段在临床中应用渐广。

本研究发现，腔镜组治疗缓解率高于开放组（P<0.05），原因在于：①经口联合入路腔镜甲状腺癌切除通过借助腔镜放大效应以及高清分辨率，所获得的术野更加清晰，使得医师能够清晰地识别甲状旁腺、淋巴结、神经及血管走行，在切除病灶期间操作更为精确，有效降低了复发及转移的风险;②经口入路甲状腺手术视角由头朝向足侧，不仅对甲状腺下级和胸腺后方结构显露视角更加清晰，还可依据头侧至尾侧的视角进行胸骨后甲状腺或淋巴结的切除，效果显著。IL-6、TNF-α为促炎因子，均可反应机体组织受损情况以及程度，正常情况下其在机体组织内呈低水平表达，当机体遭受创伤或感染时，其水平均会快速升高[14]。本研究术后3 d腔镜组患者的IL-6、TNF-α水平均低于开放组（P<0.05），提示腔镜组患者手术对机体组织产生的损伤较小，刺激较轻。腔镜甲状腺手术通过外吊线、自动拉钩等方式建立起的较大的手术空间，采用超声刀技术对组织进行切割、止血操作，对于神经、肌肉等损伤较轻，因而手术应激产生的各种炎性因子释放减少[15]。本研究中腔镜组患者的温哥华瘢痕量表各分项及总评分均低于开放组（P<0.05），这可能与舌下联合两侧口腔前庭的完全经口通路，因口腔距离颈部的距离较短，且切口位于舌下及口腔前庭内，无体表可见瘢痕有关。术后1个月，两组患者声音障碍程度评分均较术前降低（P<0.05），且腔镜组患者评分较开放组更低（P<0.05），提示经口入路腔镜甲状腺切除术具有保护喉返神经的功能，降低声音障碍发生风险，与武振[16]以及夏旭良等[17]研究吻合。

经口入路腔镜甲状腺切除术仍有一些困难需克服：①由于手术实施过程中，患者需要保持头部后仰的姿势，加之受甲状腺软骨所处位置的影响，有颈椎病史或甲状腺癌病灶位于甲状腺上级的患者不适宜使用此种术式进行治疗，以免削弱临床效果;②经口腔前庭入路腔镜下甲状腺癌切除术借助腔镜的放大作用使手术视野更加清晰、操作更加便利，对血管出血、气管、喉上、喉返神经及甲状旁腺的损伤较少，但经口腔途径改变了传统甲状腺手术的视觉习惯，对于术者的手术技术以及逆向思维能力有更为严苛的要求。

综上所述，与传统开放手术比较，经口腔前庭入路腔镜下甲状腺癌切除术治疗甲状腺癌疗效显著，具有创伤小的优势，可有效改善患者术后声音嘶哑的状况，在美学方面优势较大。但该类术式花费开销较大，临床在为甲状腺癌患者择取术式的时候，应结合患者身体情况和经济状况进行综合考虑。

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[收稿日期]2021-04-21

本文引用格式：尹静，邓兰.经口腔镜下甲状腺癌切除术的疗效及美学效果分析[J].中国美学医学，2021，31（1）：27-30，44.