以临床思维能力为导向的神经内科临床实践教学研究*

王海伦，龙发青

(海南医学院第二附属医院神经内科，海口 570100)

当今人口老龄化越来越严重，神经系统疾病的发病率呈逐年上升趋势，这一现象加重了神经内科临床医生的工作负担，故医院对神经内科临床医生的培养刻不容缓。神经病学具有极强的专业逻辑性，其基础学科包括：神经解剖学、神经生理学、神经病理学等。在传统的临床教学中，由于各章节分开授课，理论和实践脱节，学生难以将所学的理论知识合理应用到临床诊断和实际操作中，导致学生缺乏临床思维的能力，短时间内难以胜任神经内科工作，规范化的住院医师培训可以为临床岗位输送高质量的临床医生，因此，有效的神经内科教学及培训是培养医学生临床思维能力的重点[1]。本研究要求学生学习神经病学时一定要从神经内科临床医师的角度考虑，对神经系统疾病有一个系统的认识、具备分析和诊断等思维方式，从整体到局部，确定疾病的诊断方向，避免只关注局部而忽略整体系统[2]，以培养学生的临床思维能力。临床思维能力的培养能够促使学生更好地将所学理论知识合理运用到临床诊断和实际操作中[3]。

小型临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise, Mini-CEX)是常用于对医学生临床思维能力形成性评价的体系，其打破传统的学生被迫接受知识又无法进行学习后全面的修正和反馈的情况，采用动态、综合、全面、客观的评价了解学生的学习情况，鼓励及促进学生及时和老师沟通，共同发展，以培养学生良好的临床思维能力，为临床岗位输送优秀的临床医生做准备。

因此，本研究通过对神经内科带教老师进行以临床思维能力培养为导向的教学方法培训后，根据培训老师在见习带教、教学查房、病例讨论、临床查房中，以病例为中心展开教学，启发学生、诱导学生思考相关问题和知识点，探讨经临床思维能力为导向的临床实践教学后，直接观察评估神经内科实习生的临床操作技能(腰穿技能成绩)和小型临床演练评估是否有所提高，比较2组学生之间的差异，评价学生的临床思维能力和临床实践能力。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020年7月—2021年5月120名海南医学院在海南医学院第二附属医院进行实习的临床专业本科生为研究对象，随机将120名学生分为对照组和观察组，各60名。2组学生年龄19～23(21.98±0.79)岁，男女性别比例为59∶61，以上资料均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教学方法 使用传统教学方法对60名对照组的实习生进行理论基础和临床实践技能的传授讲解，结合互联网、多媒体、课件等形式，以教师为课堂的主体进行授课教学模式。

观察组的学生采用临床思维能力为导向的教学方法进行教学，包括基于问题的教学法(problem-based learning, PBL)和基于案例的教学法(case-based learning, CBL)，从提出问题、集体收集资料、课堂讨论到知识点总结，激发学生积极参与的热情。带教教师可以通过具体的实际疾病的基础理论和该疾病最新研究进展展开系统讨论，在临床实践中帮助学生不断巩固和更新理论知识，帮助学生发现并认识到学习中存在的不足，实现优质教学。通过规范的教学查房方法、以病例为导向的小讲课和临床查房等，采用实际的患者病例向学生讲授医疗面谈的技能和沟通技巧、患者的体格检查、临床判断、对患者的人文关怀等，以此对学生进行系统的示范，实现理论联系实践的启发式教学，提高学生的自学能力、综合分析能力和创新能力，以达到培养学生临床思维能力的作用。

1.2.2 评价指标 实习结束后，评价对照组和观察组学生的临床操作技能直接观察评估(腰穿技能成绩)和小型临床演练评估，指标包括：医疗面谈、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能和整体关怀等。

1.3 统计学处理 应用IBM SPSS 19.0 统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组实习医学生腰穿技能评估比较 实习结束后，对照组实习医学生的腰穿技能考试成绩为(84.40±2.96)分，观察组的实习医学生腰穿技能考试成绩为(87.50±4.57)分，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.2 2组实习医学生Mini-CEX各项内容评估比较 实习结束后，观察组医疗面谈、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能和整体关怀各方面的分数均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组实习医学生Mini-CEX各项内容评估比较

3 讨论

神经内科医学生毕业临床实习阶段是将医学生从大学课堂引入社会的一个过渡阶段，是对医学生提升医学综合能力的重要阶段，该阶段应该结合理论和实际，促使学生医学理论和实践技能能够得到提高[4]。在传统的临床教学中，一直延续的教学方法是先理论后实践，学生重理论缺乏实践，导致学生实践性薄弱，由于各系统和章节分开授课，理论和实践脱节，学生被动接受知识，自主性弱，学生难以把相关知识融合到一起，无法形成完整的知识体系，缺乏临床思维能力，导致学生毕业后在短期内难以胜任神经内科岗位临床工作。

由于神经内科的复杂性，神经内科医师培养的一个重要的目标是，帮助神经内科医学生建立正确的临床思维，并据此建立正确的诊断思路，同时，这也是神经内科临床教学中的关键一环。临床思维能力直接决定了一个神经内科医师的诊疗水平[5]。

临床思维是以患者为中心，通过对患者的病史进行采集、检查患者的体格、结合临床实验室的检查后获得所需的患者临床资料，并综合分析、判断和鉴别患者病史资料相关信息，最后整合上述信息提出诊治方案，完成对典型临床问题的思考，又被称为诊断思维。在临床教学中，一个合格的医学生最基本的专业能力是具有一个系统的临床思维能力[6]。与临床思维能力培养息息相关的是临床实践教学，因此最能体现临床素质教育核心的一项指标是临床思维能力的培养[7]，同时也是一位医学生从大学课堂迈入临床成为一名合格的临床医生必须具备的基本条件[8]。临床思维能力的培养，对医学生熟练掌握临床基本诊疗技能具有关键作用，是提升医学生综合素质，成为社会需要的合格医学人才不可或缺的重要环节[9]。

在国外医学教育体系中，常用于对医学生临床思维能力形成性评价的体系之一是Mini-CEX[10-11]。美国内科医学会(American boardof internal medicine, ABIM)推荐使Mini-CEX方法评估受试者临床能力的测评工具，从各方面测评受试者的能力，测评内容符合合格住院医师应当具备的核心能力，目前，在国外已广泛被运用于医学生及医师的培训和考核[12-13]。

Mini-CEX是指带教医师在临床教学和诊疗过程中，使用结构化的表格对学生的临床诊疗操作过程的医学面谈、体格检查、人文关怀、专业素养、临床判断、咨询建议、交流沟通、组织能力和效能等方面做出客观的评价，能够在临床活动中较为直观地反映学生上述诸多方面的实际情况，根据上述情况进行评估和反馈，不断改进和提高其临床综合能力[14]。与传统临床教学方式比较，该体系具有评价内容全面、简单易行、不受时间和场地的要求，可应用于多场景多教学模式的教学中，考核和临床诊断同时进行，能够系统性、连贯性且有效全面地评价学生对临床问题的处理能力[15]。近年来，由于Mini-CEX评价系统被广泛应用于国外的医学教学和医学教育中[16-17]，伴随着国内众多高等医学院校教学改革的进行，Mini-CEX形成性体系也被逐渐引入到我国的高等院校医学院教学和临床医学教学中。有研究[18-19]表明，Mini-CEX这种形成性评价体系能够显著提高医学院和临床医学教学的质量，对学生的临床思维能力具有积极的促进作用。

本研究中，将Mini-CEX应用于神经内科医学本科生临床能力培养的过程，结果显示，传统教学与以临床思维能力为导向的临床实践教学相比，观察组的实习医学生腰穿技能考试成绩明显高于对照组，并且差异具有统计学意义。观察组实习医学生的医疗面谈、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能和整体关怀等各方面的分数也均高于对照组实习医学生，且差异有统计学意义。

综合以上，以临床思维能力为导向，并结合Mini-CEX评价体系应用于神经内科临床实践教学中，既能有效提高实习医学生的临床思维能力和临床综合能力，又能够帮助实习生熟记各个知识点，理论联系实际，不局限于纸上谈兵，从课本走出来，将理论知识点合理运用到临床诊断和实际操作中，是一种培养实习医学生临床思维能力的有效手段。