椎管内麻醉与全麻在高龄股骨粗隆间骨折患者中的应用

周 玉

(洛阳市东方人民医院麻醉科，河南 洛阳 471000)

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture of femur，IFF)好发于老年群体，多由间接或直接暴力所致，可引起局部疼痛、肿胀、活动受限等，严重降低生活质量[1-2]。手术为当前治疗IFF的重要手段，能够有效进行骨折处解剖复位，为骨折愈合创造良好条件。但手术属于创伤性操作，术中可对机体造成较大刺激性伤害，引起疼痛及血流动力学波动，影响手术顺利进行，故麻醉管理尤为重要[3-4]。全身麻醉(全麻)为IFF常用麻醉方式，给药后能够作用于中枢神经系统，促使患者意识逐渐消失，并可松弛肌肉、骨骼，为手术开展创造良好条件。但高龄IFF患者各项生理机能退化明显，机体耐受性偏差，全麻风险较高，不利于术后康复。椎管内麻醉则属于区域阻滞麻醉，具有起效快、安全性高等优势，经椎管内注入麻醉药物，能够良好阻滞脊神经根，促使神经根支配的区域产生麻醉作用，且局部给药麻醉药物用量小[5-6]。但关于椎管内麻醉与全麻的孰优孰劣仍存在一定争议。鉴于此，本研究分析椎管内麻醉与全麻在高龄IFF患者中的应用效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年1月—2021年1月洛阳市东方人民医院诊治的120例高龄IFF患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，各60例。纳入标准：符合《老年髋部骨折诊疗专家共识(2017)》[7]中IFF诊断标准；进行X线、CT等检查确诊；精神状态正常；年龄≥70岁；患者及家属签署知情同意书。排除标准：肝肾衰竭；存在急慢性感染；心肺功能欠佳；伴有严重器质性病变；合并急性心脑血管事件；伴有恶性肿瘤。本研究经医学伦理委员会批准(K201913)。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较(n=60)

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 2组患者均接受闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定术治疗：取平卧位，将患侧髋部垫高10°～15°，C型透视机引导下明确骨折部位及周围情况，在大粗隆顶端10 cm处作切口，逐层分离肌肉至大转子顶点，导针置入后扩髓，再将PFNA主钉置入，且在患肢关节面下5 mm处置入导针，之后固定置入的螺旋刀片，最后逐层缝合切口。对照组予以全麻：分别予以0.1 mg·kg-1咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg)、5 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格:2 mL∶100 μg)、0.3 mg·kg-1依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格：10 mL∶20 mg)、0.6 mg·kg-1罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格：5 mL∶50 mg)，之后微量泵入丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368，规格：10 mL∶100 mg)5～10 mg·kg-1·h-1+瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg)10～12 μg·kg-1·h-1维持麻醉。观察组予以椎管内麻醉：予L3-4间隙行腰硬联合阻滞，蛛网膜下腔给予质量分数1%罗哌卡因1.5 mL(河北一品制药股份有限公司，国药准字H20173027，规格：10 mL∶100 mg)，以生理盐水稀释，之后依据病情情况及手术时长可予硬膜外腔给予罗哌卡因+利多卡因混合液强化麻醉效果。2组术后均予以抗感染、营养支持、消肿止痛等处理。

1.2.2 观察指标 ①手术情况：比较2组手术时间、麻醉生效时间、术后下床活动时间及住院时间。②生命体征变化：麻醉前(T0)、麻醉30 min(T1)、缝合切口时(T2)及入麻醉苏醒室30 min(T3)时比较2组心率(HR)、平均动脉压(MAP)变化。③认知功能：术前及术后24 h，采用简易精神量表(MMSE)[8]、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[9]评价患者认知功能损伤情况，总分均为30分，得分越高则认知功能越好。④应激反应：术前、术中30 min及术后24 h时，采集2组3 mL静脉血，获得血清后，以全自动分析仪测定去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(COR)水平，其中NE正常100～350 μg·L-1，COR正常77～181 μg·L-1。⑤安全性：统计2组恶心呕吐、低血压、寒战等发生情况。

2 结果

2.1 2组患者手术情况比较 2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组麻醉生效时间、术后下床活动时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术情况比较

2.2 2组患者生命体征变化比较 2组T0时HR、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组T1、T2、T3时HR、MAP低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者生命体征变化比较

2.3 2组患者认知功能比较 2组术前MMSE评分、MoCA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后24 h时MMSE评分、MoCA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者认知功能比较分)

2.4 2组患者应激反应指标水平比较 2组术前NE、COR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术中30 min、术后24 h时NE、COR水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者应激反应指标水平比较

3 讨论

高龄IFF病因复杂，临床认为高龄患者多伴有不同程度骨质疏松，存在骨量减少、骨脆性增加等一系列病理变化，遭受摔倒、车祸、高处坠落等直接或间接暴力冲击时，粗隆间骨折发生风险较高[10-11]。PFNA固定术为高龄IFF患者重要治疗手段，具有创伤小、出血少、手术时间短、固定效果好等优势，术中无需剥离骨折端软组织及骨膜，且PFNA螺旋刀片置入后能获得更佳的抗旋转及支撑能力，有助于骨折愈合[12-13]。良好的麻醉管理是手术开展的前提，高龄患者受自身代谢缓慢、耐受性差等因素影响，对麻醉的要求更高。

全麻为当前常见麻醉方式，经静脉或呼吸道吸入麻醉药物后，能对中枢神经系统产生暂时性抑制作用，以加快患者骨骼肌松弛、意识及全身痛觉消失，以满足手术需求，确保手术顺利进行[14-15]。但高龄属于麻醉的重要危险因素，全麻对中枢神经影响较大，不利于患者术后认知功能恢复，且全麻对于局部的刺激性信号阻滞不够及时，中枢系统仍会接收到部分疼痛信号，术中可能出现血压等异常波动。HR、MAP为常见生命体征指标，当受到手术创伤刺激后，该类指标会异常波动，且波动幅度越大则提示创伤刺激越严重。NE、COR则可反映机体应激反应，当应激反应强烈时则可促使上述因子大量释放入血。本研究结果显示，观察组麻醉生效时间、术后下床活动时间及住院时间短于对照组，T1、T2、T3时HR、MAP低于对照组，术后24 h时MMSE评分、MoCA评分高于对照组，术中30 min、术后24 h时NE、COR水平低于对照组，不良事件发生率低于对照组。提示椎管内麻醉在高龄IFF中应用效果更佳，能够减轻术中生命体征波动，缩短患者术后下床活动时间，加快认知功能恢复，且安全性高。其原因为椎管内麻醉是一种经椎管蛛网膜下腔或硬膜外腔注入麻醉药物的局部麻醉方式，给药后经脑脊液稀释及扩散，能够迅速阻滞患者脊神经根，使得神经根相应支配区域产生麻醉作用，以抑制术区刺激下信号传导至中枢系统，从而减轻手术应激反应，且局部给药阻滞速度更快，不仅能够满足手术需求，还能够避免血压、HR等异常波动[16-17]。同时，经椎管内麻醉后在相同麻醉效果下对呼吸循环系统等影响更小，且不会延缓机体正常代谢，故术后不良事件风险低，更利于术后恢复。区域阻滞麻醉下对于麻醉药物剂量控制更为理想，且主要阻滞下肢范围，不易造成中枢系统异常变化，能够减轻麻醉药物对认知功能造成的损害。