血清AMH水平对PCOS患者行IVF/ICSI助孕妊娠结果的影响*

程田田，丘文漪，范晶晶，原 芳，李杭生，何巧花

(河南大学人民医院 河南省人民医院 郑州大学人民医院生殖中心，郑州 450003)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是育龄期女性常见的妇科内分泌疾病[1]，常以高雄激素、排卵障碍、胰岛素抵抗为主要特征，是育龄期妇女不孕症的主要原因。抗苗勒管激素(anti-Müllerianhormone, AMH)属转化生长因子-β超家族成员，主要由窦前卵泡及早期窦状卵泡内的颗粒细胞产生，其在月经周期中无明显波动，一定程度上可反映卵巢储备功能[2]。其参与了卵泡发育、募集及优势卵泡选择等[3]，但其对PCOS患者行体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(in-vitro fertilization/intracytoplasmic single sperm injection-embryo transplantation, IVF/ICSI-ET)助孕的关系尚不明确。本研究探讨血清不同AMH水平对PCOS不孕患者临床特点，其行IVF/ICSI-ET助孕时控制性促排卵及妊娠结果的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2017年1月—2018年12月在河南省人民医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET助孕治疗的608例PCOS患者的临床资料。纳入标准：年龄20～35岁；PCOS诊断参照2003年鹿特丹诊断标准[3]；新鲜周期第一周期；采用卵泡期长效长方案。排除标准：夫妇双方染色体异常；女方子宫发育畸形或重度宫腔粘连；合并其他内分泌疾病和卵泡发育不良等取消取卵周期患者。依据血清AMH值四分位数分为3组，低AMH水平组：AMH水平<7.08 pg·L-1, 152例；中AMH水平组:AMH水平7.08～14.81 pg·L-1,304例；高AMH水平组:AMH水平>14.81 pg·L-1,152例。分析3组PCOS患者的一般资料、控制性促排卵结果和妊娠结局。

1.2 方法

1.2.1 控制性促排卵方案 月经期第2～4日肌内注射长效GnRH-a(达菲林,博福益普生,法国)3.75 mg降调节,30～42 d后达到降调标准卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)≤5 U·L-1、雌二醇(estradiol，E2)<183.5 pmol·L-1、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)≤3 U·L-1、孕激素(progestins, P)<3.17 nmol·L-1及无直径>10 mm的卵巢囊肿后，开始促排卵治疗。当卵泡直径为4～5 mm时启动，Gn的启动剂量75～300 IU，具体取决于患者的年龄、窦卵泡数、基础性激素、AMH、体质量指数(BMI)及既往卵巢的反应性。Gn 4 d后，复诊监测卵泡，血激素水平(FSH、LH、E2、P)，根据卵泡生长状况和激素水平调整复诊频率(2～3 d)，当B超显示有3个以上直径≥18 mm的卵泡时，结合E2和P水平，适时给予人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)(中国丽珠医药公司)4 000～10 000 U肌内注射，36～37 h后在阴道超声引导下取卵。

1.2.2 胚胎移植和妊娠结局的随访 取卵当天常规行IVF/ICSI，体外培养3 d进行胚胎评分，选择1～2枚可利用胚胎进行胚胎移植，移植术后14 d查血HCG水平。移植术后28、35 d行阴道超声监测孕囊位置和胎心情况，出生后随访妊娠结局。

1.2.3 观察指标及判断标准 主要观察指标：受精率=受精卵数/获卵数×100%；种植率=妊娠囊数/移植胚胎数×100%；生化妊娠率=生化妊娠周期数/移植周期数×100%，生化妊娠为移植术后14 d血β-HCG≥50 IU·L-1，且28 d阴道B超检查未见孕囊者；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；着床率=超声下可见孕囊数/移植胚胎数×100%；早期流产率=早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%；活产率=分娩活婴的周期数/移植周期数×100%。

观察卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)的高危风险因素及中重度OHSS发生率。OHSS高危人群指年轻、低BMI、HCG日血清E2水平>11 010 pmol·L-1、获卵数≥15个及自觉腹胀或者卵巢直径>5 cm，需进行全胚冷冻的患者。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 高AMH水平组患者基础血清LH、LH/FSH比值、E2、T、AMH、基础窦卵泡数高于低、中AMH水平组；中AMH水平组AMH、基础窦卵泡数高于低AMH水平组；高AMH水平组患者BMI、血清基础FSH水平低于AMH水平组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者间年龄、不孕年限、基础P水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

2.2 3组患者控制性促排卵情况比较 随着AMH的升高，PCOS患者平均获卵数、平均受精数、可利用胚胎数逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)；中、高AMH水平组OHSS高危风险率高于低AMH水平组，高AMH水平组PCOS患者Gn启动量低于低AMH水平组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者间Gn总量、Gn总天数、移植日子宫内膜厚度、平均移植胚胎数的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者控制性促排卵情况比较

2.3 3组患者妊娠结局比较 3组患者着床率、临床妊娠率、双胎率、流产率、活产率、中重度OHSS发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者妊娠结局比较[n(%)]

2.4 OHSS高危风险的多因素 logistic回归分析多因素logistic回归分析显示，AMH是OHSS高危风险的影响因素(P<0.05)，BMI、基础FSH和基础窦卵泡数不是OHSS高危风险的影响因素(P>0.05)。见表4。

表4 OHSS高危风险的多因素logistic回归分析

3 讨论

PCOS是育龄期女性中最常见的内分泌紊乱性疾病，占无排卵型不孕的80%。通常情况下，PCOS患者窦卵泡数多，颗粒细胞表达AMH高，PCOS患者血清AMH水平高于正常女性[4]。CIMINO等[5]研究表明，升高的AMH可通过血脑屏障，直接作用于GnRH神经元的树突与神经末梢。在正中隆起，AMH还能通过脑室膜细胞及血管内皮细胞间接增加GnRH与LH的脉冲频率，使LH升高，LH/FSH比值升高。有研究[6]显示，PCOS患者血清AMH水平是正常育龄妇女的2～3倍，高水平AMH(≥4.45 pg·L-1)女性患PCOS的可能性是低水平AMH患者9.35倍。本研究中高水平AMH组患者LH、LH/FSH、E2、T值高于低、中AMH水平组(P<0.05)，也证实了AMH对PCOS患者的基础性激素水平存在影响。LH的增高可以使雌激素合成障碍同时刺激卵泡膜细胞分泌雄激素，雄激素分泌过量可引起颗粒细胞功能紊乱，导致AMH分泌过量,形成恶性循环，加重PCOS病情。

卵巢反应性是在控制性促排卵过程中，卵巢对于促性腺激素的反应能力，常用获卵数来评估，卵巢储备功能是影响卵巢反应性的主要因素[7]，而AMH是近年来用于预测卵巢储备功能及卵巢反应性的重要指标[8]。AMH主要作用是抑制原始卵泡的募集，并通过降低生长卵泡对FSH的敏感性，参与调控卵泡的发育。李莹等[9]研究表明，血清及卵泡液AMH浓度与Gn用量存在显著负相关，这与本研究结论一致，说明AMH浓度可以反映卵巢对外源性Gn的反应性，对控制性卵巢超促排卵过程中药物的使用及调整具有一定的指导作用。有研究[10-12]认为，PCOS患者行IVF/ICSI助孕时获卵数增加，但卵母细胞质量差，导致受精、着床和妊娠率降低，流产率和OHSS发生率升高，进而造成新鲜周期移植取消。也有研究[13-16]认为，血清AMH水平可以用作卵子、胚胎质量的评价标准，且高AMH水平的PCOS患者可移植胚胎数及优胚率更高，因此认为AMH不仅可以评价卵巢储备功能，同时也能从某些方面提示胚胎质量，帮助选择治疗方案。本研究结果发现，PCOS患者行长方案降调节进行控制性促排卵中，随着AMH水平升高，PCOS患者的平均获卵数、平均受精数、可利用胚胎数、OHSS高危风险发生率也随之升高。同时，进一步通过多因素logistic回归分析显示，AMH是PCOS患者行IVF/ICSI助孕中发生OHSS高危风险的危险因素，而BMI、基础窦卵泡数、基础FSH并不是发生OHSS高危风险的影响因素。因此AMH在一定程度上可以预测行IVF/ICSI助孕PCOS患者卵巢反应性，高水平AMH的PCOS患者在控制性促排卵过程中更易出现卵巢高反应和发生OHSS高危风险，可能机制是AMH为前窦卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞产生，PCOS患者的卵泡数量和每个卵泡的AMH 产量都增加[17]。有研究[18]表明，AMH 值与PCOS 严重程度有关，并且PCOS患者对控制性促排卵的高度敏感性，在控制性促排卵过程中难以控制，因此最终更容易导致卵巢高反应和OHSS。但目前预测PCOS患者在控制性促排卵中发生OHSS高危风险的最佳AMH值尚未达成共识[19-20]，因此如何根据AMH水平合理调整PCOS患者的控制性促排卵方案仍需大样本多中心随机对照进一步研究。

AMH水平对PCOS的患者行IVF/ICSI治疗的助孕妊娠结局的影响仍存在一定争议性，有研究[21-23]指出，排卵前卵泡液AMH浓度变化不大，而妊娠组卵泡液AMH水平高于未妊娠组，认为高水平AMH值可能预示着较高的临床妊娠率，AMH水平和体外受精后的临床妊娠、早期流产率和活产率显著相关。但也有研究[24-25]发现，AMH水平不能作为卵母细胞质量的标志,其在预测胚胎发育潜能方面作用有限，不同血清AMH水平的PCOS患者行IVF/ICSI助孕后妊娠结局并无显著性差异。这与本研究结论一致。

总之，血清AMH水平与PCOS患者的临床特点密切相关，其能预测PCOS患者首次接受IVF/ICSI-ET助孕过程中控制性促排卵的卵巢反应性，但不能预测其助孕后新鲜周期移植的妊娠结局。