某皮肤病专科医院前10位病种住院费用及影响因素分析

林金雄 任义涛 廖月华 申树群

1 南方医科大学皮肤病医院(广东省皮肤病医院)，510091 广东 广州；2南方医科大学卫生管理学院，510515 广东 广州；3 佛山市疾病预防控制中心，528051 广东 佛山

皮肤病是发生在皮肤、皮下组织和皮肤附属器官疾病的总称，皮肤病作为有关皮肤的疾病，是严重影响人民生活质量的常见病，在社会上已引起广泛关注。其病种类型繁多，病程长而迁延不愈，给患者带来严重负担的同时更影响着社会的经济负担[1-2]。为有效降低患者住院费用，减轻患者经济负担，本研究对皮肤病患者住院费用的影响因素进行分析，为医疗资源的合理配置，控制皮肤病患者住院费用，以及有关卫生管理部门制定相关政策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究资料来源于广东省某三级皮肤病专科医院的住院患者病案首页数据，因2020年新型冠状病毒肺炎疫情，国内大多数医院住院数据均受到不同程度影响，故本研究选取2015—2019年5年数据进行研究。选取该院前10位病种(银屑病、湿疹、带状疱疹、荨麻疹、特应性皮炎、慢性光化性皮炎、梅毒、药疹、天疱疮、皮肤癌)住院患者的病案首页信息及患者就诊费用清单明细数据，在剔除无效和缺失样本后，最终纳入9 588例患者数据进行实证分析。

1.2 变量设置

自变量包括性别、年龄、婚姻状况、是否医保、是否合并症、是否手术、是否院感、是否月内再住院、是否使用抗菌药物、病例分型、病种类型、年内住院次数、住院天数等13个，因变量为住院总费用。

1.3 统计学方法

本研究主要采用描述性统计、t检验、方差分析、相关分析、广义估计方程(GEE)等，所有数据分析均在SPSS 25.0软件中完成。因患者住院数据存在同一患者多次住院的情况，即属于重复测量资料，根据周婷等[3]的观点，GEE(type=exch)的相关性假设更符合卫生相关重复测量数据的实际情况，其模型拟合效果优于其他模型。故本研究选取GEE(type=exch)对住院费用影响因素进行建模。检验水准α纳入=0.10，α剔除=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共纳入9 588例患者数据进行实证分析。研究结果显示，皮肤病医院前10位病种中银屑病患者人数最多，占29.40%；男性皮肤病患者住院费用与住院天数高于女性，占61.92%；已婚患者住院费用较高且数量较大，占78.54%；年龄≥60岁的患者住院费用较高，占39.00%；医保患者数量明显多于自费患者，占63.80%；患者出现合并症情况居多，占65.64%；采取手术措施患者数量少，占20.88%；月内再次住院患者数量较少，占2.08%；院感事件数量极少，占1.03%；未使用抗菌药物患者相对较多，占74.38%；采取临床路径患者数量明显较少，占24.61%；CD型患者人数明显少于AB型患者，占17.20%。见表1。

2.2 单因素分析

性别、年龄、婚姻状况、是否医保、是否合并症、是否手术、是否院感、是否月内再住院、是否使用抗菌药物、病例分型、是否临床路径为二分类变量使用t检验，病种类型为多分类变量使用方差分析，年内住院次数、住院天数为连续变量使用相关分析。结果显示，性别、年龄、婚姻状况、是否医保、是否合并症、是否手术、是否院感、是否使用抗菌药物、病例分型、是否临床路径、病种类型11个因素对住院总费用的影响差异均有统计学意义(P<0.05)。性别、年龄、婚姻状况、是否合并症、是否手术、是否院感、是否月内再住院、是否使用抗菌药物、病例分型、是否临床路径、病种类型对住院天数的影响差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 前10位皮肤病种住院患者基本情况及单因素分析结果

根据GEE模型结果显示，年内住院次数、住院天数对住院费用的影响均有统计学意义(P<0.001)。其中皮肤病患者的年内住院次数与其住院总费用呈负相关趋势，但相关趋势较弱(r=-0.027)。皮肤病患者的住院天数与住院总费用间呈正相关趋势(r= 0.631)。见表2。

表2 变量相关性分析结果

2.3 住院费用影响因素的GEE分析

以住院总费用为因变量，单因素分析中P<0.10的变量为自变量进行GEE建模。结果显示年龄、婚姻状况、是否医保、是否合并症、是否手术、是否使用抗菌药物、病例分型、病种类型、住院天数是住院费用的影响因素(P<0.05)，即≥60岁患者、已婚患者、医保患者、有合并症患者、手术患者、使用抗菌药物患者、CD型患者、住院天数越长患者，其住院费用较高。见表3。

表3 前10位皮肤病种患者住院费用影响因素GEE建模分析

3 讨论

3.1 人口学特征对住院费用的影响

年龄是否≥60岁、是否已婚是住院费用的重要影响因素，并且是不可控因素。研究结果显示，已婚患者的住院费用较高，因为婚姻作为一种社会关系，对配偶双方具有保护作用。患者的配偶不仅提供照顾，更提供了情感支持，使患者更加注重卫生保健，对于医疗服务的需求更高，从而导致住院费用上升[4]。而年龄对患者住院费用的影响主要由于老年人口生理功能减退，皮肤中角质层水分、脂肪酸、中性脂质减少，易受环境影响[5]。且不同病种发病率依照年龄不同而存在差异。同时，相较于年轻患者，老年患者患病后更严重，恢复时间更长。同时老年患者合并症与并发症均较多，往往需要对多种疾病进行综合治疗，这对住院费用产生了直接影响，使患者的经济负担上升。因此，应重点关注老年人群皮肤病的筛查与防治，做好一级预防工作，做到“三早“政策，积极控制皮肤病患者住院费用增长。

3.2 病种分型对住院费用的影响

皮肤病是由于人体内外环境变化而导致其结构、形态和功能等发生变异，产生病理过程，并最终导致各种临床表现。本研究分析了某皮肤病专科医院前10位病种费用情况，通过GEE模型分析，以银屑病患者住院费用为参考组，对比不同病种患者的住院费用，分析不同病种对住院费用的影响。结果显示皮肤癌相较于其他病种对住院费用的影响最大，天疱疮对总费用影响不具有统计学意义，其余各病种由于严重程度、治疗原则和治疗周期等存在差异，导致住院费用存在差异。如影响皮肤癌患者住院费用的主要因素为医院等级与是否手术[6]， 提示疾病的严重程度往往会增大患者对于医疗服务的需求，从而影响住院费用；银屑病、湿疹患者在治疗过程中反复性极高，导致病程较长，直接影响了住院费用[6-7]；特应性皮炎与遗传因素有关，难以根治，往往需要长期对症的药物治疗，使患者经济负担上升[8]。因此，对于不同病种的患者应以患者的病情因素为基础，实行按病种分型付费标准，对医疗资源消耗加以合理的界定，以此寻求兼顾效益与医疗质量的科学评价体系，倡导“高效、优质、低耗”的管理模式，从而有效降低患者负担。

3.3 住院天数对住院费用的影响

研究结果显示，住院天数是影响住院费用的重要因素。住院天数越长，费用就越高，这与之前研究结果一致[9]。不同皮肤病的治疗周期存在差异，如银屑病、皮肤癌等治疗周期较长，患者在住院期间需要一直承担床位费及各种综合费用，不仅会加重患者的负担，还会反映出医院管理效率的低下，导致医疗资源的浪费、病床周转率的降低等问题。因此，有效缩短住院天数，是降低住院费用的重要手段[10]。在保证医疗质量的前提下，医院应实施临床路径管理，科学引导患者就医，将能转诊的患者尽量转诊到基层卫生机构，从而有效减少无效住院天数，提高医院社会效益，实现医疗资源合理化利用。

3.4 付费方式对住院费用的影响

付费方式也是影响住院费用的重要因素。GEE建模结果提示，医保患者的住院费用通常高于自费患者，这可能与医保患者可以报销住院费用，所以在治疗过程中对于各种检查和药物的使用敏感度低，进而刺激了对于医疗服务的需求。而自费患者迫于经济压力，会选择一些不影响疗效但是价格相对便宜的药物和做必要的检查[11]。所以降低皮肤病患者的住院费用，一方面要设计合理的治疗方案，杜绝开大处方，避免滥施检查的现象出现，减少昂贵药品的开支，从而降低患者的住院费用。另一方面，要提高医保覆盖率，严格管控医疗费用报销，从政府和社会的角度对医疗消费进行正确的导向，避免医疗资源的浪费。同时也要借鉴国外的总额预付制度等先进的探索经验，完善我国医疗保障体制。

3.5 治疗手段对住院费用的影响

治疗手段是住院费用的主要影响因素之一。研究结果显示，是否手术对于住院费用的影响很大。接受手术的患者住院费用更高，这与相关研究结果一致[12]。手术患者相对于非手术患者预后较好，但在手术过程中需支付一系列综合医疗服务费用，导致住院总费用增加，直接影响了住院费用；同时，手术存在一定的风险，可能导致术后并发症，延长住院天数，增加患者经济负担。所以，应严格把握手术指证，制定详细的诊疗方案，加强手术患者的规范化治疗，从而有效降低患者经济负担。由于皮肤病治疗的长期性，抗菌药物的使用也是住院费用的重要影响因素，在治疗流程中合理的使用抗菌药物可以有效减轻患者的症状，如部分抗细菌类药在皮肤科广泛应用于治疗某些炎症性皮肤病，大环内酯类药物因为具有很好的抗炎及免疫调节作用，能够有效减轻患者症状[6]。但外用药物同时具有价格昂贵、副作用大的特点，长期应用会带来如皮肤萎缩、瘙痒、灼热等药物不良反应，并且会加重患者的经济负担[13]。为了有效控制皮肤病患者住院费用过快增长，可以考虑将昂贵的皮肤病药物纳入国家基本药品目录，减轻患者疾病负担[14]。

3.6 病例分型与合并症对住院费用的影响

以AB型患者为参考组，CD型患者住院费用明显较高，提示应对疾病进行及时的诊断和治疗，即在早期控制，避免病情加重后住院费用的增加。皮肤病的病例分型与合并症对住院费用有较大影响，研究结果显示，皮肤病患者各种疾病的患病风险远高于正常人群。如皮肤表面的银屑病范围超10%的患者中,心血管病的风险比无银屑病者几乎高出1倍[15]。合并症不仅使患者病情加重，还导致住院费用明显上升，一些严重的合并症甚至会危及生命。因此，须提高皮肤病医生在治疗过程中对于合并症的认识，根据患者制定针对性的措施，帮助患者实现不同皮肤病合并症的早期诊治，进而起到降低住院费用的效果。