骨髓形态检验在诊断贫血疾病类型中的临床价值*

黎桥生 许春花 王庆春

（1 江西省信丰县人民医院检验科 信丰 341600；2 江西省赣州市南康区第一人民医院 赣州 341400）

贫血是血液疾病中发生率较高的疾病，其医学概念为循环血液血红蛋白量低于额定值，且红细胞计数、血细胞比容参数低于恒定标准值。若贫血症状长期存在，有可能导致心肌缺氧，引发心力衰竭，对患者生命安全构成威胁[1]。贫血有多种类型，发病机制各不相同，但细胞形态学极其相近，在进行诊疗时，易出现误诊、漏诊，易引起医患矛盾及纠纷甚至耽误患者病情。骨髓细胞形态学检查中贫血红系病态、粒系改变、红系巨幼样变、粒系巨幼样变、淋巴样小拟巨核和多核小拟巨核等指标是判定血液系统疾病类型和评估治疗效果的重要指标[2~4]。报道显示，骨髓参数在难治性贫血（Refractory Anemia,RA）、巨幼细胞性贫血（Megaloblastic Anemia,MA）、缺铁性贫血（Iron-Deficiency Anemia,FA）等贫血类型中有十分重要的鉴别价值[5]，然而骨髓形态在三种贫血类型的鉴别诊断结果存在严重异质性[6]。通过研究骨髓形态学检查在不同类型贫血鉴别诊断中的应用价值，从不同类型贫血各自的特征出发，准确区分，可减少鉴别诊断中误诊、漏诊情况的发生，为贫血类型的确定提供依据，在此基础上开展疾病治疗工作，可为不同类型贫血患者的治疗针对性提供保障。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 利用回顾式病案检索方式，筛选2020 年3 月至2022 年3 月江西省信丰县人民医院收治的符合难治性贫血、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血诊断标准的研究对象[7~9]共90 例。其中，依据贫血类型分为难治性贫血组（RA 组，n=30）、巨幼细胞性贫血（MA 组，n=30）、缺铁性贫血组（FA 组，n=30）。入组研究对象基线资料：男48 例（53.33%），女42例（46.67%）；年龄18~79 岁，平均年龄（48.62±10.32）岁；病程 6~28 个月，平均病程（13.85±1.21）个月；平均血红蛋白（62.45±10.02）g/L。已向江西省信丰县人民医院医学伦理委员会申请，于2022 年3 月报批本次研究并获得批准（伦理编号：2020021853）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合难治性贫血、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血诊断标准；年龄18~80岁。（2）排除标准：合并再生障碍性贫血等不符合难治性贫血、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血诊断标准的其他血液系统疾病；既往合并严重肺、心、肾等脏器功能、代谢不全；合并凝血功能异常；有血液疾病家族遗传史；有免疫功能障碍或伴有免疫系统疾病；存在实体或空腔脏器恶性肿瘤；伴严重全身各系统感染性疾病。

1.3 研究方法 研究对象于首诊日24 h 内行髂后上棘骨髓穿刺操作，抽检骨髓液0.15~0.20 ml 涂片，送检骨髓形态检验，瑞吉式染色法行涂片染色。骨髓形态检验方法：侧卧位标记骶椎两侧骨突，5%碘伏消毒液常规涂抹穿刺处皮肤，并行“髂后上棘穿刺术”。生物显微镜观察骨髓细胞形态，并对异常红系占比、异常粒系细胞占比、红系巨幼样变、粒系巨幼样变、淋巴样小拟巨核和多核小拟巨核等指标进行如实、详细记录。

1.4 观察指标 由同一医师对三组患者骨髓液行骨髓形态学检验，比较三组骨髓液中贫血红系病态占比、粒系病态占比、红系巨幼变占比、粒系巨幼变占比、淋巴样小巨核占比和多核小巨核占比等形态学表现指标，并判断贫血类型阳性检出率；以骨髓病理切片作为判定贫血类型金标准，采用ROC 曲线下面积判断骨髓细胞形态在诊断不同类型贫血中的检出效能。各组骨髓形态学指标定义[10]：（1）粒系病态：寡分叶型中性粒细胞，存在较少多分叶及粒细胞空泡，并伴随类巨变粒细胞；（2）以“粒细胞巨幼样变”为主的粒系巨幼变；（3）红系病态：有“类巨变幼红细胞”、浓缩核碎裂幼红细胞，以及镜检下双核及多核幼红细胞；（4）红系巨幼变：红细胞巨幼样变；（5）淋巴样小巨核改变：存在淋巴细胞样较难分辨的微小巨核式结节。

1.5 统计学处理 使用SPSS24.0 统计学软件对收集的临床数据进行处理；病程、年龄等基线计量资料以（）表示，采用t检验；红系巨幼样变、粒系巨幼样变、淋巴样小拟巨核和多核小拟巨核等指标的阳性检出率等计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料对比 FA 组、MA 组、RA 组年龄、性别比、病程、血红蛋白指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 三组基线资料对比（）

表1 三组基线资料对比（）

组别 n 男 女（例）（例）年龄（岁）病程（月）血红蛋白（g/L）FA 组MA 组RA 组χ2/t P 30 30 30 18 12 16 14 15 15 0.265 0.996 45.16±2.56 41.23±4.35 41.35±3.63 0.354 0.864 10.23±1.26 10.79±1.56 11.08±1.22 0.365 0.776 65.12±3.25 63.14±6.52 64.11±4.14 0.654 0.647

2.2 三组骨髓形态学检出率对比 FA 组、MA 组、RA 组骨髓形态学指标中，红系病态、粒系病态、红系巨幼变、粒系巨幼变、淋巴样小巨核检出率相比较，检出率差异有统计学意义（P＜0.05），均可作为FA、MA、RA 三者鉴别诊断的有效指标。多核小巨核的实际检出率的比较显示，其仅能作为FA 的鉴别手段，而无法有效区分RA 与MA，这两组的检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组骨髓形态学指标检出率对比[例（%）]

2.3 三组阳性检出效能指标 应用ROC 曲线分析骨髓形态检验在鉴别诊断FA、MA、RA 中的准确性，对应的检测敏感度分别为65.55%、89.95%、87.46%；特异性分别为90.14%、67.64%、85.56%；约登指数分别为55.69%、57.59%、73.02%。三种疾病类型混合判断的检验效能ROC 曲线下的面积（AUC）=86.54%，敏感度为85.00%，特异度为92.12%，约登指数71.54%。见表3。

表3 三组阳性检出效能指标（%）

2.4 骨髓细胞形态参数在诊断不同类型贫血检出效能 应用ROC 曲线分析骨髓形态检验参数在鉴别诊断 FA、MA、RA 时，参数联合检验（未去除“多核小巨核”指标）AUC 为0.886，敏感性75.14%，特异性81.35%；全参数（去除“多核小巨核”指标）联合检验 AUC 为 0.865，敏感性 85.00%，特异性92.12%。见表4。

3 讨论

贫血是血液系统疾病中发病率较高的疾病之一，严重影响患者生活-生存质量[11]。目前，难治性贫血、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血具备贫血、乏力等相似临床表现，血象为三系减低、重度贫血，极易和其他免疫性血液疾病、免疫相关性血液肿瘤、再生障碍性贫血等混淆，易被医师忽略[12]。由于难治性贫血、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血临床表现难以区分，血象表现相似度极高，此种疾病的初步诊断对临床医师具有较高难度，极容易误诊、漏诊、错诊[13~14]。难治性贫血、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血的病因、病理、生理基础不同，治疗方案的选取存在异质性，这也导致不同患者的临床预后有很大差异，然而目前尚无法及时做出可行、准确的鉴别诊断，因此应用合理的有创性诊断辅助方式，将有助于改善难治性贫血、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血患者的早期诊断困境，并对预后有重要意义[15]。RA 作为造血干细胞恶性克隆性疾病，以骨髓增生异常综合征为主要临床表征，其特征为骨髓细胞无节制、反复、无效性克隆、反复造血为特征，与难治性全血细胞减少高度类似[16]。叶酸及维生素B12（VB12）供应短缺、营养吸收不全极易导致巨幼细胞性贫血，其主要病理生理变化为四氢叶酸递氢体代谢障碍导致脱氧核糖核酸降解，补充叶酸或者VB12后通常具有临床自愈性，可以治愈且预后良好[17]。骨髓形态学对难治性贫血、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血的贫血类型鉴别诊断有十分重要的临床价值。骨髓细胞形态学检验（Bone Marrow Cell Morphology,BMCM）是以骨髓细胞数量检查及细胞活性、形态为指标的有创操作技术，在临床上多用于不明原因骨刺痛、骨质劳损、贫血类型鉴定、淋巴结样结节肿大及血液系统疾病的诊断、甄别，可以快速确定贫血疾病类型，以便医师制定针对性、个性化的临床治疗方案[18]。

本研究结果提示，难治性贫血、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血的贫血红系病态占比、粒系病态占比、红系巨幼样变、粒系巨幼样变、淋巴样小巨核和多核小拟巨核检出率均存在显著性差异，与胡明林等[19]报道一致。早期受到细菌感染、后天性营养不良、叶酸营养素缺乏等因素影响，无法对贫血类型第一时间做出诊断。有报道显示[20]，异常红系占比、异常粒系细胞占比、红系巨幼样变、粒系巨幼样变、淋巴样小巨核和多核小拟巨核检出率可间接提示红细胞受损数量及血液细胞健康程度的关联性，故红系病态、粒系病态、红系巨幼变、粒系巨幼变、淋巴样小巨核和多核小巨核联合水平检测对难治性贫血、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血的诊断有较高应用价值，可丰富贫血实验室诊断方法。

本研究通过构建难治性贫血、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血三类贫血患者的ROC 曲线，分析红系病态占比、粒系病态占比、红系巨幼样变、粒系巨幼样变、淋巴样小巨核和多核小巨核等指标的诊断意义，结果显示贫血红系病态、粒系病态、红系巨幼变、粒系巨幼变、淋巴样小巨核指标联合判断难治性贫血、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血鉴别诊断的AUC 为0.865，检验能力及诊断效能较高，提示以上指标检测可以较好地辅助判断贫血类型。贫血类型的早期甄别及发现是贫血防控的关键环节。贫血根据临床诊断，血常规检验结果即可诊断，然而贫血类型的准确识别仍是制约贫血患者分型诊断的瓶颈，需通过临床试验性用药、多次骨髓切片、多次经验用药诊断，因此丰富贫血类型实验室诊断指标将具有十分重要的意义。

骨髓细胞形态检验可作为不同类型贫血鉴别诊断评估的指标，能鉴别难治性贫血的具体分类并对患者的病情有一定的参考价值。受制于本项目研究层次，研究存在局限性及样本偏移性，未讨论疾病严重程度、治疗方案、严重并发症及其他合并症等因素的影响。加之本研究纳入样本较少，期待下一步实验开展大样本、前瞻性临床试验。

通过研究骨髓形态学检查在不同类型贫血鉴别诊断中的应用价值，从不同类型贫血各自的特征出发，准确区分，可减少鉴别诊断中误诊、漏诊情况的发生，为贫血类型的确定提供依据，在此基础上开展疾病治疗工作，也为不同贫血患者的治疗服务针对性提供了保障，可控制病情发展，改善预后，促进患者生活质量的提升。

红系病态占比、粒系病态占比、红系巨幼样变、粒系巨幼样变、淋巴样小拟巨核和多核小拟巨核等指标对巨幼细胞性贫血与难治性贫血有一定的鉴别诊断意义，同时不同贫血类型在上述指标阳性率上也具有显著差异，可将其作为贫血类型细化鉴别的辅助指标。