钛制弹性髓内钉内固定治疗儿童尺桡骨骨折的价值

王鹏儒 宁向君 包梦沙

（漯河医学高等专科学校第二附属医院小儿骨科 河南漯河 462007）

尺骨位于上肢前臂内侧，与桡骨组成前臂骨，当前臂受到严重暴力打击时可引发骨折，也是儿童常见的骨折类型之一。尺骨骨折常合并下尺桡关节脱位，在受到直接或间接暴力损伤后可在尺骨下1/3发生严重骨折，若未及时给予处理会残留疼痛，影响前臂旋转功能[1～2]。儿童群体的骨干塑形矫正能力相对较强，大部分患儿在接受闭合复位石膏外固定治疗后均可获得不错的临床疗效，但部分患儿由于受到的损伤较为严重，骨折移位相对明显，手法复位无法完全对骨折部位进行矫正，易出现前臂畸形愈合与成角移位的情况，从而影响前臂旋转功能[3～4]。近年来，随着内固定治疗的发展，钢板内固定与髓内钉内固定已被临床广泛应用于儿童前臂骨折的治疗中，前者固定较为稳定，但易对儿童的骨折端血供造成破坏，从而影响骨折的愈合；而后者具有操作相对简单、创伤小的优势，被广大患儿及家属所接受[5～7]。本研究探讨钛制弹性髓内钉内固定治疗儿童尺桡骨骨折的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月至2021年1月收治的90例尺桡骨骨折患儿为研究对象，按随机对照原则分为两组。A组45例，男、女分别为32例、13例；年龄6～15岁，平均（11.76±3.28）岁；受伤至入院时间1～6 d，平均（2.62±0.81）d；致伤原因：车祸伤、摔伤、重物打击伤分别为12例、31例、2例；骨折部位：左侧、右侧分别为25例、20例；骨折类型：单纯尺骨骨折、尺桡骨双骨折分别为5例、40例。B组45例，男、女分别为34例、11例；年龄6～15岁，平均（11.33±3.39）岁；受伤至入院时间1～6 d，平均（2.58±0.83）d；致伤原因：车祸伤、摔伤、重物打击伤分别为14例、28例、3例；骨折部位：左侧、右侧分别为26例、19例；骨折类型：单纯尺骨骨折、尺桡骨双骨折分别为3例、42例。两组一般资料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（审批号：2021000105）。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：经临床影像学检查确诊为尺桡骨骨折；年龄＜18岁；患儿家属对本研究内容知情并签署知情同意书。（2）排除标准：合并恶性肿瘤者；合并血液、消化等系统器质性疾病者；既往接受过前臂相关手术者；伴有其他骨折类型者；既往陈旧性或病理性骨折史者。

1.3 治疗方法

1.3.1 A组 采用复位锁定加压钢板内固定治疗。入院后行前臂X线检查，了解患儿骨折的具体情况，采用石膏托进行外固定，同时予以消肿止痛治疗，在确认患儿无手术禁忌证后择期进行手术。全麻，取仰卧位，常规消毒铺巾后，以骨折断端处为中心纵向取10～15 cm长切口，逐步切开皮肤与筋膜，沿肌间隙至骨膜处，充分暴露骨折部位后，清除血肿并复位骨折。桡骨下段骨折置于掌侧，中段置于背侧，尺骨尺背侧入路，经C臂机观察骨折复位情况，在确认复位满意后，2.7 mm的加压钢板螺钉固定，先拧入普通螺钉于加压孔进行加压，后在骨折两端各置入4枚螺钉。

1.3.2 B组 麻醉方式、手术体位及消毒铺巾方式与A组一致，行钛制弹性髓内钉内固定治疗。将髓内钉预先弯曲为长弧形，弧高为髓腔直径的3倍左右，弧弓定点处应为骨折区域，并保证钉头与弧形一致。行逆行法将桡骨固定，进针点在桡骨远端骺板近侧2 cm左右，并在桡骨背侧取1.5 cm左右切口，避免对桡神经浅支造成损伤。在骺板2 cm处，与骨干呈45°将骨皮质钻穿，于C臂机透视下将髓内钉插入至骨折部位处，在确认桡骨复位无误后，再将髓内钉继续插入至桡骨固定。对尺骨的固定：于骨骺远端2 cm处进针，在尺骨鹰嘴骺板处2 cm左右取背内侧切口，在C臂机透视下确定进针点，并在开口器呈45°角时，将钛制弹性髓内钉垂直再渐斜后平行插入髓腔，沿髓腔内纵横轴方向将髓内钉插入至骨折端，通过骨折端后再将髓内钉继续插入远端髓腔内达到尺骨下。经C臂机再次确认骨折对位对线情况，并对腕关节屈伸及前臂旋转的稳定性进行检查。将钉尾剪断后，折弯并埋于皮下，使用可吸收线进行缝合。术后屈肘位、前臂旋后采用石膏托进行固定，术后3周去除石膏，并进行功能锻炼。

1.4 观察指标 （1）围术期指标。记录两组手术时间、术中出血量、术后住院及骨折愈合时间。（2）临床疗效。术后6个月评估：优，经X线复查尺骨骨折端无成角或前后方向上成角＜5°，且无侧方移位；良，经X线复查后显示尺骨骨折端前后方向上成角＜10°，且侧方移位＜1/3；差，经X线复查显示尺骨骨折端成角＞10°，且侧方移位＞1/3。（3）炎症反应指标。于术前、术后3 d收集两组清晨空腹静脉血3 ml，以3 000 r/min离心10 min后取血清置于-80℃的环境中保存待检。采用ELISA检测两组超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-6（IL-6）水平。（4）并发症发生情况。统计两组切口感染、骨折延迟愈合、钉尾激惹征、关节僵硬等并发症发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0软件分析数据。围术期指标、炎症反应指标等计量资料以（±s）表示，行t检验；疗效、并发症等计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标对比 B组手术、术后住院及骨折愈合时间均短于A组，术中出血量少于A组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标对比（±s）

表1 两组围术期指标对比（±s）

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2.2 两组临床疗效对比 B组手术优良率为91.11%，高于A组的73.33%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效对比[例（%）]

2.3 两组炎症反应指标对比 术后3 d两组hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均较术前升高，但B组低于A组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组炎症反应指标对比（±s）

表3 两组炎症反应指标对比（±s）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

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2.4 两组并发症发生情况对比 A组并发症发生率为15.56%，高于B组的8.89%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

小儿前臂骨折以尺桡骨双骨折较为常见，而尺骨干单骨折的发生率较低。由于局部特殊的解剖结构，患儿发生骨折后极易出现骨折错位，且维持固定难度相对较大，这也是导致患儿永久性旋前与旋后功能丧失的主要原因[8～9]。近年来，随着人们生活水平的提高，患儿家属对解剖复位的要求也随之升高，如何缩短预后恢复时间、恢复前臂运转功能，并降低术后并发症发生率是目前临床亟待解决的问题[10]。

切开复位钢板内固定在治疗粉碎性骨折中的应用较为广泛，具有较好的固定稳定性，可帮助患者在术后尽早接受相关功能锻炼，从而促进骨折快速愈合[11]。但有学者[12～13]研究发现，切开复位钢板内固定治疗对手术切口的要求较大，在术中对骨折周边组织进行大范围剥离，对患者的创伤较大，且易导致肌腱粘连，术后疼痛明显，从而影响整体手术疗效。罗伟国等[14]对长骨干骨折患儿分别采用闭合复位弹性髓内钉与切开复位钢板内固定治疗，结果发现切开复位钢板内固定治疗的骨折愈合时间、下地负重时间较长，且并发症发生率较高，说明切开复位钢板内固定临床效果还不够理想。本研究结果显示，B组手术、术后住院及骨折愈合时间均短于A组，术中出血量少于A组，且手术优良率高于A组，提示钛制弹性髓内钉内固定可提高尺桡骨骨折患儿的临床疗效，缩短预后恢复时间。分析原因为：前臂生理解剖结构相对复杂，在尺桡骨处肌群的附着相对较多，特别是旋前与旋后肌加重骨折发生后成角与旋转移位，增加了复位与维持固定的治疗难度。选择切开复位钢板内固定的方式治疗时，需要进行骨膜剥离，从而延长手术治疗时间，且在此过程中对骨膜剥离的范围较广，创伤大，且出血量多。此外，钢板内固定治疗过程中需要二次取钢板，不仅易造成骨折组织的粘连，还可能会在一定程度上影响骨折断端的血运情况，延长住院时间。与切开复位钢板内固定相比，钛制弹性髓内钉内固定更加符合儿童患者的尺桡骨生理解剖结构特点，钛制弹性髓内钉通过远近端弹力钩与髓腔内壁的顶紧，维持骨折端解剖结构对位正确，更利于骨折端血管再通。此外，髓内钉呈开口型，在手术时不需要进行扩髓操作，从而减少手术时间，且对骨血运的影响较少，更有利于促进骨折端的恢复，从而缩短术后住院时间。

国内外学者发现，手术创伤所引起的炎症反应可能是导致患儿术后疼痛、肿胀的重要因素，也是影响术后患者恢复的重要因素[15]。本研究选取hs-CRP、TNF-α及IL-6等典型致炎因子为观察指标。其中hs-CRP可在机体组织出现损伤时急速升高，而TNF-α是临床公认的促炎细胞因子，可参与正常炎症与免疫反应。IL-6有利于早期炎症的诊断，可在短期内诱导C反应蛋白（CRP）与降钙素原（PCT）产生。本研究结果显示，术后3 d两组hs-CRP、TNF-α及IL-6水平均呈上升趋势，但B组较A组低，提示手术属于一项创伤性操作，可能一定程度上诱发炎症创伤反应，但相对而言，钛制弹性髓内钉内固定的炎症反应较轻，有利于术后的恢复。

综上所述，采用钛制弹性髓内钉内固定治疗尺桡骨骨折患儿可提高临床疗效，缩短预后恢复时间，减轻术后炎症反应，安全可靠。