全麻复合胸椎管旁神经阻滞与单纯全身麻醉在胸科手术中及手术后镇痛效果对比

乔 峤 徐兴国 钟超超（通讯作者）

（南通大学附属医院麻醉科，江苏 南通 226000）

近年来，随着医学技术的飞速发展，胸腔镜手术在临床得到广泛应用，因其创伤小，术后恢复快等优点，也能被广大患者所接受。但只要是手术，哪怕微小创伤也存在一定危险性。就胸科手术而言，若镇痛效果不佳，则手术极可能对患者呼吸机制、肺通气功能造成损害，影响患者预后恢复。全麻复合胸椎管旁神经阻滞因其较强的镇痛效果以及能够降低并发症发生等优势逐渐取代单纯全身麻醉在胸科手术中的应用，获得良好效果。本文选取我院胸科手术治疗患者实施全麻复合胸椎管旁神经阻滞并对治疗效果进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年7 月至2022 年3 月我院胸科手术患者80 例，所有患者均符合胸腔镜手术指征，择期手术；年龄＞18 周岁；无其他身体状况异常，可耐受治疗；无语言、认知以及沟通障碍；患者及家属知情同意研究，签署知情同意书。将符合标准患者随机分为对照组和观察组各40 例。对照组男28 例，女12 例；年龄39～66 岁，平均年龄（47.4±3.5）岁。观察组男27 例，女13 例；年龄37～65 岁，平均年龄（47.5±3.9）岁。两组一般资料比较差异不具统计学意义，有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 麻醉前30min 给予所有患者苯巴比妥钠0.1g 以及硫酸阿托品0.5mg 肌肉注射。进入手术室后建立外周静脉通道，常规检测动脉血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率等各项生理指标。两组患者均在术后应用静脉自控镇痛。

1.2.1 对照组 常规应用单纯全身麻醉，静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222）0.02～0.05mg/kg，丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20084457）2mg/kg，盐酸瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315）4μg/kg 罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090070）0.6mg/kg 进行麻醉诱导，之后持续泵注丙泊酚4～6mg/kg·h，瑞芬太尼0.08～0.15mg/kg·min 进行麻醉维持，手术结束前停止药物泵入。拔管指征[1]：确认患者呼吸频率能够维持在10 次/min 以上且清醒后。

1.2.2 观察组 应用全麻复合胸椎管旁神经阻滞方式进行麻醉，在麻醉诱导前患者取侧卧位，使术侧向上，应用彩色对普勒超声诊断仪8.0MHz 线阵探头，选取T4～T5 椎间隙中点连线外2.5cm 处进行穿刺，穿刺部位应用1%利多卡因局麻，在超声引导下将穿刺针推至椎旁间隙壁层胸膜与肋横突韧带间，回抽无血、气、脑脊液后注入0.5%罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325）2mg/kg。通过温度感觉刺激确定躯体阻滞阶段产生后进行全麻。各项操作同对照组。

1.3 观察指标（1）麻醉效果。观察两组患者手术时间、术中出血、术中瑞芬太尼用量以及术毕拔管时间。（2）镇痛效果 观察两组术后2h、6h、12h、24h 时各时间点视觉模拟疼痛（ASA）评分以及术后36h 内自控镇痛用药量、自控镇痛按压次数。（3）并发症发生率 统计两组患者并发症发生情况。

1.4 统计学方法 数据纳入SPSS22.0 软件中进行统计学分析。计数资料比较用χ2检验；计量资料比较采用t 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果 两组手术时间、术中出血、术中瑞芬太尼用量以及术毕拔管时间比较观察组均明显少于对照组（P＜0.05）。见表1

表1 两组患者麻醉效果比较

2.2 镇痛效果 两组各时间点ASA 评分组间比较观察组均明显低于对照组（P＜0.05），术后36h 内自控镇痛用药量、自控镇痛按压次数观察组明显少于对照组（P＜0.05）。见表2

表2 两组患者镇痛效果比较

2.3 并发症发生率 两组均有不同程度类型的并发症发生，经相应处理后症状消失。其中对照组恶心呕吐2 例，嗜睡1 例，皮肤瘙痒2 例，呼吸抑制1 例，总发生率为15.0%；观察组恶心呕吐1 例，穿刺位置血肿1 例，总发生率为5%。两组间并发症发生率比较观察组明显低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

胸腔镜下的胸科手术虽然创伤小，但因其采用的相关器械，在手术过程中可能会对肋骨、肋间神经等产生不同程度影响，导致术中、术后疼痛，甚至诱发术后多种并发症发生。手术直接损伤以及机体对手术损伤产生的炎性反应等一系列伤害刺激均是导致外周和中枢敏华的重要因素，且持续于整个损伤过程中。尤其是术后疼痛的发生会对患者呼吸功能造成不良影响，可导致肺泡通气下降，干扰气管内分泌物排出，增加呼吸频率并降低潮气量，因此加强胸科手术镇痛管理，对缓解手术疼痛，改善呼吸功能，促进患者早期恢复意义重大[2]。但若仅通过加大麻醉药物剂量来达到镇痛目的，会增加术后并发症发生。因此选择一种适宜的麻醉方式，将镇痛时间拓展并能持续、多模式覆盖到手术前中后整个过程，消除因手术应激导致的疼痛，获得长时间完全有效的镇痛，一直是我们不断探索的重点。

胸椎管旁神经阻滞是将局麻药物注入患者胸椎旁间隙，使得注射位置同侧躯体和与之相关的运动、感觉、交感神经被阻滞[3]。胸椎管旁神经阻滞操作简单，能够降低恶心呕吐等不良状况，且在超声引导下进行麻醉操作，可直视穿刺给药过程，穿刺准确性明显增加，成功率及安全性明显增加，可达到最佳麻醉效果。想较于其它阻滞技术胸椎管旁神经阻滞能够达到的麻醉效果与之相差无几，且将麻醉范围局限于术侧，仅对手术相关胸肋节段进行阻滞，对机体循环、呼吸系统的影响相对下降，同时阻滞后被阻滞节段下的神经、运动以及感觉功能能完好保持。胸椎管旁神经阻滞的镇痛机制主要是麻醉药物可直接在肋间神经以及其交通支、交感神经干发挥作用，扩散后到达腰从或是硬膜外腔，对腰部脊神经支配的感觉进行阻滞，并伴术侧交感神经阻滞[4]。

本研究中两组自控镇痛用药量及按压次数比较观察组均明显少于对照组，是因为胸椎管旁神经阻滞具有超前镇痛作用，能够提前阻断疼痛等伤害性刺激向中枢传入，抑制中枢敏华形成，有效缓解及预防术后的急慢性疼痛，不需要通过频繁按压自控镇痛泵额外增加给药速率及给药剂量。超前镇痛最主要机制降低中枢神经敏华形成的过程依赖于麻醉药物末梢神经阻滞，使脊髓能够达到不体验损伤，不留下损伤痕迹即达到最佳麻醉效果这一目的[5]。胸椎管旁神经阻滞完全能达到这一目的，其使麻醉药物对神经元细胞膜上存在的钠通道进行阻滞，降低去、复极化的速率和极化程度，延长不应期，从而预防中枢敏华，发挥超前镇痛作用。本研究中术中阿片类药物瑞芬太尼的用量明显低于对照组，但术后疼痛缓解状况却明显优于对照组，说明胸椎管旁神经阻滞可应用少量阿片类药物既达到强效镇痛作用。这一现象的发生是因为本研究胸椎管旁神经阻滞复合全麻先用0.5%罗哌卡因能够阻滞5 个阶段脊神经，部分阻断手术区域产生的疼痛向中枢神经传导，在中枢就对通过次要途径传导的刺激进行抑制，缓解围术期各种病理、生理上的不良反应，减少为缓解这些不良反应而增加的药量。药物用量的减少又会减轻术中应激、免疫抑制反应，使麻醉过程更平稳，对促进机体生理功能恢复，预防术后并发症意义重大。两组并发症发生率组间比较观察组也明显低于对照组，这也说明了全麻复合胸椎管旁神经阻滞的安全性。

综上所述，随着给药技术的不断发展，在开展胸科手术是选择全麻复合胸椎管旁神经阻滞方式进行麻醉，易于操作，可发挥良好的麻醉、镇痛效果，且安全系数高，能明显降低并发症发生，利于促进患者术后康复进程，对胸科手术的顺利进行有积极意义。