樊姗玲
(睢宁县中医院肛肠科,江苏 睢宁 221200)
痔疮(hemorrhoids)是肛肠外科最为常见的疾病类型,位于直肠下端的静脉或肛管静脉充血肿大所形成的的赘生物样的突起。痔疮分为内痔、外痔及混合痔。肛垫的支持结构、血管丛、动静脉吻合支体等出现病理性改变或位移成为内痔。齿状线远侧、皮下血管丛发生病理性扩张甚至出现血栓称为外痔[1]。内痔、外痔二者在同一部位并融合出现称为混合痔。混合痔患者出现内痔和外痔的临床症状如肛门肿物脱出、便血、疼痛、肛门瘙痒感、肛门坠胀感、肛门异物感、因长期便血导致的贫血等[2]。痔疮患者坐卧不宁,对其身心及正常生活造成极大困扰。痔疮好发于男性,有较高发病率。临床数据显示,约20%的痔疮患者为混合痔。临床的大部分痔疮患者没有明显症状,按照患者临床症状严重程度进行混合痔分级[3]。Ⅰ-Ⅱ级患者均采用保守治疗,Ⅲ级患者排便后需手动将脱出的痔核推回肛门,但多数患者选择手术治疗,Ⅳ级则发展至血栓嵌顿、水肿,长达1w 时间及以上无法消除,此类患者应尽早手术治疗[4]。混合痔传统手术治疗方案为痔切除术+痔结扎术,即将外痔剥离切除,内痔结扎切除痔组织达到治疗目的。该种手术方法对患者肛周粘膜组织破坏较大,不利患者术后康复,且并发症风险较高。随着微创技术的发展,在肛肠镜下行内痔套扎联外痔切除术治疗混合痔正成为一种趋势[5]。本方案,采用外痔切除术联合内痔套扎治疗Ⅲ级、Ⅳ级混合痔患者,观察临床疗效及安全性,并与传统痔切除术+痔结扎术相比较。
1.1 一般资料 纳入2020 年5 月至2022 年5 月我院肛肠科实施手术治疗的混合痔患者60 例。其中:对照组男19 例,女11 例;年龄31~65 岁,平均(51.25±7.38)岁;程1~10 年,平均(3.61±0.45)年;混合痔分级构成:Ⅲ级21 例,Ⅳ级9 例。观察组男18 例,女12例;年龄31~64 岁,平均(51.31±7.34)岁;病程1~11年,平均(3.57±0.47)年;混合痔分级构成:Ⅲ级20例,Ⅳ级10 例。一般资料组间具有可比性。
1.2 方法 按所采取的手术方式分为对照组和观察组,各30 例。对照组采用传统痔切除术+痔结扎术治疗,观察组采用外痔切除术联合内痔套扎术治疗。
1.2.1 对照组采用传统外剥内扎手术治疗。患者处截石位,对肛周皮肤消毒清洁,局麻或腰麻下实施手术。用弯止血钳将外痔的顶端夹住,再用另一弯止血钳将内痔基底部夹住,在外痔处作V 字型切口至齿状线,剥离曲张静脉丛、增生结缔组织并切除,钳夹内痔基底部,用10 号丝线在钳夹痔核的止血钳下方结扎,结扎紧线时,放松一次止血钳,再行结扎,确定痔核扎紧,无出血,剪去皮肤及静脉丛,残端回纳肛门内,使引流通畅,并行双重缝合,剪除痔核。按该程序处理其它痔核,修复创面,予以肛泰栓,敷料包扎,常规抗感染。
1.2.2 观察组予以内痔套扎术联合外痔切除术治疗。患者处截石位,对肛周皮肤清洁、消毒,局麻或腰麻下手术,将肛门镜置入肛门,仔细观察暴露的齿线和内痔核,明确痔疮个数及位置,采用负压吸引对痔核进行套扎,约距齿线3cm~4cm,把负压吸引接头和负压轴吸系统相接,持续负压轴吸将距齿线3cm 痔上粘膜吸入枪内,当负压值达到-0.08Mpa 时,转动棘轮,释放弹力线,助手帮助持枪,左手持推线管,右手弹力线尾端,以对抗力牵引,确认弹力线前端环套收紧后,打开负压释放开关,释放被套扎组织,往后抽拉推线管,剪短打结处,残端弹力线留有4~5mm,按该程序套扎其它痔核,痔核处理完毕后,采用分段方法沿肛管呈V 形切口对皮下曲张静脉团剥离,修复创面。术后处理同对照组。
1.3 观察指标(1)统计两组手术指标。手术耗时、术中出血量、术后住院时间、术后创面愈合时间、术后疼痛评分并行组间比较,收集两组患者术后并发症并行组间比较。(2)疼痛评分(VAS)测评及观察。患者术后4h、12h、24h、48h 进行VAS 评估,采用带刻度的患者尺子,测评前向患者讲解疼痛感受与刻度间的对应关系,测评时患者根据自身疼痛感受程度选择相应的刻度,该刻度即为测评时的VAS 评分。术后每日查房时全面观察患者身体状况,重点检查肛周切口处是否出现。
1.4 统计学方法 使用SPSS 21.1 系统分析,计量数据以(±s)表示,组间比较行t 检验。计数数据表示为(%),组间比较行检验;P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 手术相关指标组间比较 观察组手术耗时、术中出血量、术后住院时间、术后创面愈合时间均低于对照组(P<0.05)。见表1
表1 手术相关指标组间比较
2.2 两组患者不同阶段VAS 评分比较 观察组术后4h、12h、24h、48hVAS 评分分别为(4.13±0.43)、(3.82±0.37)、(3.25±0.35)、(3.02±0.31)分,对照组术后4h、12h、24h、48hVAS 评分分别为(4.46±0.49)、(4.17±0.43)、(3.65±0.40)、(3.31±0.35)分,术后4h、12h、24h、48h观察组VAS 评分均明显低于对照组(P<0.05)。
2.3 并发症率组间比较 观察组并发症率低于对照组(P<0.05)。见表2
表2 并发症率组间比较
痔疮的发病病因主要与生活习惯相关,如辛辣、低纤维饮食、饮酒、久坐、长期排便用力、长期排便时间过久等诱发因素是大部分人的生活习惯,部分慢性疾病如习惯性腹泻、便秘、肝脏疾病等。据2015 年,中华医学会肛肠分会的调查数据显示[6-7],我国18 周岁以上人群中肛肠疾病发病率为50.1%,其中痔疮占肛肠疾病的98.09%[8]。虽然痔疮患者不会出现明显的临床症状,且出现症状的大部分患者通过生活习惯的改变,药物治疗等也可迅速缓解临床症状,若病情发展至一定的程度,需行手术治疗快速解除患者痛苦。手术治疗的痔疮患者占比较低,但绝对数量非常庞大[9]。
传统的痔疮手术方式为外剥内扎术,该术式将大部分痔组织拉出肛门,进行切除,再结扎痔核切缘。但该术式对肛垫组织及表层的黏膜产生较大的破坏作用,增加了创伤范围,增加患者的痛苦感受及术后发生切口水肿、尿潴留、感染、肛门狭窄、肛门收缩疼痛等并发症风险[10]。因此,对于符合手术治疗的混合痔患者来说,亟需寻找安全性更高的手术方式。随着微创手术技术及设备的发展,肛门镜在痔疮手术的应用越来越广泛。内痔套扎术联合外痔切除术即为临床较为成熟的微创手术方式[11]。通过肛门镜下观察对内痔痔核进行定位,采用弹力线结扎固定,用负压对痔核组织进行抽吸,尽可能降低对痔核周围组织的损伤,从而达到彻底清除内部痔疮的效果。外部痔疮采用V型切除法,将完全坏死的痔疮组织进行切除。相较于传统的痔切除术+痔结扎术,该种手术方案具有更小的手术创面,有效的保留了齿线,减轻患者术后短期内的疼痛感受,有效避免手术过程中碰触到肛周丰富的神经末梢,降低术后疼痛感受及肛门失禁的风险[12]。
本方案采用外痔切除术联合内痔套扎术治疗重度混合痔患者,结果显示,相较于传统的痔切除术+痔结扎术治疗方案,患者术后短期内的VAS 评分明显下降,手术耗时、术中出血量、术后恢复时间、术后并发症率均低于传统痔切除术+痔结扎术治疗的患者。
综上,外痔切除术联合内痔套扎术治疗混合痔患者创伤较外剥内扎术小,术后康复快,并发症率更低,是适合混合痔患者治疗的有效方案。