替格瑞洛抗血小板治疗氯吡格雷抵抗急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后患者的疗效和安全性分析

隋欣桐，马晶茹，金霞

（沈阳医学院附属第二医院心血管内科，辽宁 沈阳 110031）

急性心肌梗死（AMI）若治疗不及时，可累及心血管、消化、呼吸、循环等系统功能，并发心脏破裂、心律失常、心源性休克、附壁血栓形成等严重并发症，危及生命[1]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）为AMI的有效治疗方式。既往多采用阿司匹林、肝素联合氯吡格雷治疗，但部分患者术后血小板聚集及心血管不良事件的发生率较高，临床将其称为氯吡格雷抵抗[2]。替格瑞洛与氯吡格雷同为抗血小板聚集药物，进入机体后，经变构调节发挥药理作用。本研究旨在探究替格瑞洛抗血小板治疗氯吡格雷抵抗AMI PCI术后患者的疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2018年8月至2019年12月收治的54例氯吡格雷抵抗AMI患者，按照入院顺序尾数的奇偶数分为研究组和对照组，每组27例。对照组男13例，女14例；年龄55～76岁，平均（63.51±2.91）岁；合并症：高血压11例，糖尿病13例，高脂血症3例；植入支架数1～6个，平均（2.86±0.87）个。研究组男13例，女14例；年龄52～79岁，平均（65.02±3.11）岁；合并症：高血压9例，糖尿病12例，高脂血症6例；植入支架数1～5个，平均（2.15±0.95）个。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合氯吡格雷抵抗AMI临床诊断标准[3]；临床资料完整；有手术适应证者；患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并肝、肾等重要器官器质性障碍者；合并药物过敏者；合并免疫功能障碍或其他器官功能严重衰竭，不能耐受治疗者。

1.2 方法 所有患者均给予氯吡格雷（乐普药业股份有限公司，国药准字H20123115，规格：75 mg×28片），口服，术前，每次600 mg；术后维持剂量为每次150 mg，每天1次。对照组于术前给予阿司匹林（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H13023636，规格：50 mg×100片），口服，每次300 mg；同时给予肝素（海南制药厂有限公司制药二厂，国药准字H41025473，规格：2 ml∶12 500 U），静脉推注，每千克100 U。术后给予阿司匹林，每次100 mg，每天1次，并静脉推注肝素每千克100 U，每天1次。连续用药7 d。

研究组术前给予替格瑞洛（AstraZeneca AB，国药准字J20130020，规格：90 mg×56片），口服，单次剂量为每次180 mg。术后维持剂量为每次90 mg，每天2次。连续用药7 d。

1.3 观察指标 ①比较两组术前，术后2 h、24 h、7 d血小板聚集率。②分别于手术前后抽取患者空腹静脉血4 ml，离心分离血清，使用迈瑞全自动生化分析仪BS240，测定患者谷草转氨酶（AST）、血肌酐（SCr）水平。③比较两组心血管不良事件发生情况，包括不稳定型心绞痛、心力衰竭、脑血管意外、非ST段抬高型心肌梗死。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间段血小板聚集率比较 术前，两组血小板聚集率比较差异无统计学意义；术后2 h、24 h、7 d，研究组血小板聚集率均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间段血小板聚集率比较（±s，%）Table 1 Comparison of platelet aggregation rate between the two groups at different time periods (±s,%)

表1 两组不同时间段血小板聚集率比较（±s，%）Table 1 Comparison of platelet aggregation rate between the two groups at different time periods (±s,%)

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2.2 两组手术前后AST、SCr水平比较 术后，两组AST、SCr水平均高于术前，且研究组高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后AST、SCr水平比较（±s）Table 2 Comparison of AST and SCr levels between the two groups before and after operation(±s)

表2 两组手术前后AST、SCr水平比较（±s）Table 2 Comparison of AST and SCr levels between the two groups before and after operation(±s)

注：AST，谷草转氨酶；SCr，血肌酐

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2.3 两组术后心血管不良事件发生情况比较 术后，研究组不稳定型心绞痛1例，非ST段抬高型心肌梗死1例，心血管不良事件发生率为7.4%（2/27）；术后，对照组不稳定型心绞痛3例，脑血管意外2例，非ST段抬高型心肌梗死2例，心力衰竭1例，心血管不良事件发生率为29.6%（8/27）。术后，研究组心血管不良事件发生率低于对照组（χ2=8.611，P＜0.05）。

3 讨论

急性心肌梗死发病后及时实施PCI术，可迅速畅通梗死动脉，加大心肌血流量，改善心功能，降低心肌损伤，预防不良心血管事件发生，降低病死率，改善预后[4-6]。但临床实践发现，对已存在血栓的AMI患者实施PCI，术后血栓脱落、微循环栓塞等风险较高。而在围术期给予有效的干预手段，抑制血小板聚集，对改善PCI预后效果，降低心肌血缺血、心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外等心血管不良事件发生率具有积极意义。有报道[7]指出，血小板活化的主要刺激因素为二磷酸腺苷与血小板表面的P2Y12受体结合，因此，临床抗血小板聚集治疗应以阻断P2Y12受体结合为主。

氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，可选择性地抑制ADP与血小板受体结合，抑制继发ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物活化，发挥抗血小板聚集作用[8]。但氯吡格雷进入机体后，需经生物转化才能发挥作用，且氯吡格雷对血小板ADP受体的作用不可逆，可影响暴露于氯吡格雷的血小板的整个生命周期，停药后，可延长血小板功能恢复时间。长期用药后，机体易形成药物抵抗，临床应用有一定局限性。替格瑞洛是一种环戊三唑嘧啶（CPTP）类化合物[9]。用药后，替格瑞洛及活性代谢产物能可逆性地与血小板P2Y12ADP受体相互作用，阻断信号传导和血小板活化，抑制血小板聚集[10]。与氯吡格雷相比，替格瑞洛用药后2 h可达到血药浓度峰值，且持续时间可达8 h，具有起效快、药效持续时间长等特点。同时，替格瑞洛用药后主要经肝脏代谢，在体内残留率低，安全性高。

本研究结果显示，术后2 h、24 h、7 d，研究组血小板聚集率均低于对照组（P＜0.05），与上述研究结果一致，提示替格瑞洛片对氯吡格雷抵抗AMI患者PCI术后有较确切的抗血小板聚集效果。替格瑞洛属P2Y12受体拮抗剂，用药后可直接作用于P2Y12受体，抑制血小板聚集，同时，替格瑞洛为活性化合物，进入机体后可不经肝脏转化，药物效应更高。在肝、肾功能方面，术后，研究组AST、SCr水平均高于对照组（P＜0.05），提示替格瑞洛可影响肝肾功能。因此，患者用药后，应加强监测。在对心血管的影响方面，研究组心血管不良事件发生率低于对照组（P＜0.05）。提示替格瑞洛对心血管影响较小，用药安全性较高，经济效益与社会效益突出。

综上所述，替格瑞洛片在氯吡格雷抵抗AMI患者PCI术后抗血小板治疗中的应用效果确切，可有效抑制血小板聚集，改善肝肾功能，且用药安全性高，值得临床推广应用。