血清25-羟维生素D3与糖尿病大血管并发症的相关性分析

黄开敏，王修康，王芳芳

宁德师范学院附属宁德市医院全科医学科，福建宁德 352100

糖尿病（diabetes mellitus， DM）是一种多病因且以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，其最常见类型为2 型糖尿病。DM 引发的大血管病变（macrovascular complications， MVC）也是DM 患者致残、病死的重要原因[1]。当前认为，长期暴露高血糖、血脂紊乱等环境下所引发的炎症反应、血管内皮功能紊乱可能与DM 合并MVC 相关[2]。既往研究证实，25-(OH)D3与DM 患者炎症反应、胰岛素功能密切相关，且认为25-(OH)D3缺乏与DM 发生、疾病进展等其他方向具有关键作用[3]。为此，特选取2018年2月—2019年6月宁德师范学院附属宁德市医院收治的120例DM患者作为研究对象，以分析25-(OH)D3的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的120例DM患者作为研究对象。其中男79例，女41 例；平均年龄（57.12±7.13）岁。血清25-（OH）D3水平参照世界卫生健康组织相关建议：＜10.0 ng/mL为25-（OH）D3严重缺乏,10.0～20.0 ng/mL 为25-（OH）D3缺乏，20.1～30.0 ng/mL 为25-（OH）D3不足。本研究以＜20.1 ng/mL为25-（OH）D3缺乏组，20.1～30.0 ng/mL 为25-（OH）D3不 足 组，＞30.0 ng/mL为正常组；其中25-（OH）D3缺乏组43 例，25-（OH）D3不足组45 例，25-（OH）D3正常组32 例。本研究获医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均符合DM 的诊断标准[4]；临床资料完整；均接受心电图、超声、CT 等检查MVC 情况；患者及家属均知情。

排除标准：各种糖尿病急性并发症酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等；严重肝肾功能损害、障碍者；肺气、肿瘤、造血系统疾病；6 个月内服用包括抗生素类药物以及钙剂等影响骨代谢的药物。

1.3 方法

所有患者入院后均收集年龄、性别及体质指数（body mass index， BMI）等一般资料；并采集空腹肘静脉血制取血清标本，取血清标本上全自动生化分析仪，检测血清三酰甘油（triglyceride， TG）、总胆固醇（total cholesterol， TC）、高密度脂蛋白（highdensity lipoprotein cholesterol， HDL-C）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein cholesterol， LDL-C）、空腹血糖（fasting plasma glucose， FPG）、空腹胰岛素（fasting serum lisulin， FIN）、超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein， hs-CRP），取血清标本采用离子交换高效液相法测定糖化血红蛋白（hemoglobin A1c， HbA1c）水平，另取血清标本电化学发光分析法测定血清25-(OH)D3水平。心动图、彩超、CT、冠状造影等检查患者MVC 情况，并获取所有患者颈动脉内膜中层厚度（carotid intima-media thickness， IMT）。

1.4 观察指标

MVC 诊断标准：①冠心病：胸痛、胸闷，心电图可见缺血或陈旧性心肌梗死表现，且经冠状造影可见至少存在1 条冠状动脉狭窄≥50%[5-6]；②脑血管病变：临床病史脑梗死、脑出血等，且经CT、MRI 等确诊；③周围血管病变：颈动脉可见斑块，或颈动脉闭塞，或收缩期血液流速加快/舒张末期血液流速变慢。其中，发生MVC60 例，未发生MVC60 例。观察不同25-（OH）D3水平患者临床特征，并分析25-（OH）D3与各指标之间的相关性，并分析25-（OH）D3对MVC 的预测效能。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较以χ2检验；相关性采用Pearson 分析，预测效能行受试者工作特征曲线（ROC）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者的临床特征

3 组患者HbA1c、TG、TC、FPG、hs-CRP 及MVC发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。缺乏组MVC 发生率显著高于不足组、正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；不足组MVC 发生率显著高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3 组一般资料比较

2.2 25-（OH）D3与各指标的相关性

Pearson 分析结果显示，HbA1c、TG、TC、FPG、hs-CRP、MVC 与25-(OH)D3均呈相关性（P＜0.05）。见表2。

表2 25-（OH）D3与各指标的相关性

2.3 25-（OH）D3对MVC 的预测效能

发生MVC 的60例患者中，25-(OH)D3水平为（18.36±9.69）ng/mL，显著低于无MVC 患者的25-(OH)D3为（31.33±12.34）ng/mL，差异有统计学意义（t=-6.402，P＜0.001）。

以是否发生MVC为状态变量，将25-(OH)D3水平为检验变量，带入ROC 曲线，结果显示25-(OH)D3取24.27 ng/mL 时，对DM 合并MVC 的预测效能最高，AUC 为0.821（95%CI：0.746～0.895，P＜0.001）、约登指数为0.55、敏感度为0.717、特异度为0.833。见图1。

图1 血清25-（OH）D3预测DM 合并MVC 的ROC 曲线

3 讨论

本研究结果显示，25-(OH)D3缺乏组、不足组及正常组MVC 发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且以缺乏组MVC 发生率＞不足组＞正常组，即25-(OH)D3水平越低MVC 发生风险越高。25-（OH）D3是维生素D（VitD）血液中存在的主要形式，其化学性质稳定，是反映VitD 水平的可靠指标。VitD 属脂溶性维生素，既往多探究该因子与骨质疏松、自身免疫性疾病等疾病的关系。近来学者发现，VitD 还与肿瘤、代谢综合征、DM 及动脉粥样硬化存在明显相关性[7-9]。仅DM 而言，胰岛β细胞内存在VitD 受体，VitD 与胰岛β 细胞内受体结合可促进钙离子通道开放，引发胰岛素受体底物磷酸化进而促进胰岛素信号传导，最终胰岛β细胞分泌胰岛素；同时，VitD 可阻碍脂肪细胞转化生成脂肪细胞而降低脂肪组织地堆积，并达到改善胰岛素敏感性的目的。本组案列结果也显示，血清25-（OH）D3水平与血糖指标（HbA1c、FPG）、血脂指标（TG、TC）及hs-CRP 存在相关性。其中hs-CRP 是保护人体蛋白功能组的急性期蛋白，一方面，长期炎症刺激促进平滑肌细胞移动、增生，并形成局部损伤，促进血管活性因子、生长因子及细胞因子地释放，引发炎症反应会导致肝脏hs-CRP合成增加，hs-CRP 检出水平也可反映机体炎症反应程度[10]；另一方面，长期高血压所导致的内皮细胞损伤导致血小板衍化生长因子合成增加，进而刺激平滑肌细胞分泌白细胞介素、肿瘤坏死因子等[11-12]，最终引发血管平滑肌细胞、纤维母细胞等增生，因此，hs-CRP 也可反映内皮细胞损伤程度。ROC 曲线显示，25-（OH）D3可用于MVC 地预测，进一步表明，血清25-（OH）D3可能参与了DM 患者MVC 病变过程。结合既往研究以及本研究结果，25-（OH）D3缺乏致使胰岛β 细胞功能受损，加重糖脂代谢紊乱及炎症反应，长期的高糖、高压及炎症反应环境会损伤内皮细胞功能，其后逐渐发展为MVC。值得一提的是，有研究指出，对于葡萄糖介导的胰岛素分泌受损可通过给予外源性VitD 以促进胰岛细胞功能恢复[8]，因此，对于VitD 缺乏而MVC 发生风险较高的患者是否能够给予外源性VitD 以降低MVC 地发生，有待于进一步验证。

综上所述，25-(OH)D3缺乏则MVC 发生风险越高，糖脂代谢异常、炎症反应均是25-(OH)D3的影响因素，且25-(OH)D3缺可用于预测MVC。