仝小林院士治疗自身免疫性多腺体综合征验案1 例

温志歌，杨映映，黄一珊，赵林华*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

本案为一自身免疫性多腺体综合征（PAS）患儿，PAS 是一组异质性疾病，为至少累及2 个器官的一种特异性自身免疫性疾病，包括内分泌（甲状腺、甲状旁腺、肾上腺皮质、性腺）器官和非内分泌器官（恶性贫血、白癜风、重症肌无力），是内分泌科的一种少见疾病[1]，其内分泌腺体受累常呈序贯性而非同时发生，且常在婴儿期发病，临床各型的起病、进展、随访、拟诊多在儿科完成[2]。现代医学多采用强化免疫抑制疗法，疗效差强人意[3]。仝小林院士对其临床表现有的放矢，理、法、方、药、量步步精准，在临床上取得了良好效果。笔者有幸临诊，现将此案总结报道如下，以飨读者。

1 典型病案

患儿男性，7 岁，主因“眼睑下垂四年，加重伴桥本氏甲状腺功能亢进1 月”就诊于我院。患儿3 岁时出现眼睑下垂，1个月自行好转，未予重视。1个月前，无明显诱因再次出现眼睑下垂，晨轻暮重，于北京儿童医院住院治疗：入院查新斯的明实验阳性，乙酰胆碱受体抗体0.67 nmol/L（＜0.45），结合症状眼睑下垂，成疲劳性、波动性，定位病变位于神经肌肉接头，诊断为：“重症肌无力（眼肌型）”，查甲状腺功能异常：血清总三碘甲状原氨酸（TT3）5.265 ng/mL，血清总甲状腺素（TT4）251.7 ng/dL，促甲状腺激素（TSH）＜0.017 μIU/mL，血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）26.61 pg/mL，血清游离甲状腺素（FT4）54.24 ng/dL，甲状腺球蛋白自身抗体（anti-TG）635.2 IU/mL，甲状腺过氧化物酶抗体（anti-TPO）37.8 IU/mL，促甲状腺激素受体抗体（A-TSHR）14.27 IU/L；甲状腺超声：甲状腺实质粗糙，减低，回声不均匀；肝功能轻度异常：谷丙转氨酶（ALT）80.6 U/L。综合诊断为“自身免疫多腺体病”，建议激素治疗，患者拒绝，现为求中药治疗，就诊于我科。刻下症见上眼睑下垂，晨轻暮重，劳累后为甚，纳可，眠可，二便调。查体：舌尖红 舌苔淡黄厚腻，脉沉弦细数。辅助检查：2020 年10 月22 日，北京市儿童医院。生化检查：谷草转氨酶（AST）36.2 U/L，谷丙转氨酶（ALT）44.6 U/L，肌酸激酶（CK）320 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）264 U/L；胰岛功能：空腹胰岛素（INS）3.69 mU/L，C 肽（C-P）0.92 ng/mL，抗中性粒细胞胞浆抗体 25.5（RU/mL），B 淋巴细胞亚群 29.2%；动态心电图提示窦性心律不齐，窦性心动过速，房性早搏。现用药：溴吡斯的明片30 mg，每日3 次，甲巯咪唑7.5 mg，每日2 次。西医诊断为自身免疫性多腺体综合征（重症肌无力、自身免疫性甲状腺功能亢进症）。结合以上症状、体征及病史情况，中医诊断为痿病、瘿病（脾胃气虚、络脉阻滞证），给予益气固表 补虚通络，方药以补中益气汤加减：生黄芪24 g，炒白术9 g，炒枳实9 g，穿山龙30 g，醋莪术15 g，三七6 g，28 剂，每日1 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

2021 年1 月11 日 2 诊，服上方28 剂，眼部酸胀感消失，眼睑下垂改善20%。刻下症见眼睑下垂，劳累后尤甚，纳眠可，二便调。查体：舌底暗，苔白，脉弦滑数。现用药：溴吡斯的明片30 mg，每日3 次，甲巯咪唑减量为5 mg，每日2 次。辅助检查：甲状腺功能检查：TT31.079 ng/mL，TT455 ng/dL，TSH 2.943 μIU/mL，FT33.66 pg/mL，FT47.10 ng/dL；生化检查：AST 30.9 U/L，ALT 14.9 U/L，CK 320 U/L，LDH 264 U/L，低密度脂蛋白（LDL-C）2.71 mmol/L。治疗：上方黄芪加至30 g，加醋五味子9 g，山药15 g，苍术6 g。

2021 年2 月22 日3 诊，服上方42 剂，眼睑下垂改善约50%。刻下症见仅有劳累时眼睑下垂，余无明显不适。纳眠可，二便调。查体：舌体胖，底瘀，舌质红，苔薄淡黄，尺肤微潮，脉细弦涩偏数。现用药：同前。辅助检查：甲状腺检查：TT31.42 ng/mL，TT48.5 ng/dL，TSH 0.012 3 μIU/mL，FT34.11 pg/mL，FT41.26 ng/dL，anti-TG 19.19 IU/mL，anti-TPO 21.66 IU/mL，A-TSHR 10.9 IU/L；生化检查：AST 28.8 U/L，ALT 20.5 U/L，CK 320 U/L。治疗：上方穿山龙加量至45 g，加焦三仙各9 g，蜜甘草9 g，茯苓12 g。

2021 年4 月20 日4 诊，服上方56 剂。眼睑下垂改善70%，刻下症见眼睑下垂明显改善，劳累后出现眼睑下垂次数较前减少，纳眠可，二便调。舌红，苔淡黄厚腻，脉沉弱略数。血压：82/48 mm Hg，脉搏：77 次/分。现用药：同前。辅助检查：甲状腺功能：TT30.91 ng/mL，TT46.58 ng/dL，TSH 0.6081 μIU/mL，FT32.35 pg/mL，FT40.91 ng/dL，anti-TG：6.91 IU/mL，anti-TPO 17.16 IU/mL，A-TSHR 7.57 IU/L；生化检查：AST 24.7U/L，ALT 13.8U/L，GLB 20.5 g/L。治疗：上方穿山龙加量至60 g，加煅龙齿15 g，生晒参3 g（单煎兑入）。生活指导：西药目前不变，适量增加运动，以不累为宜。

2021 年5 月28 日5 诊，服上方28 剂，眼睑下垂已不明显。刻下症见偶尔劳累后出现眼睑下垂不明显。余无明显不适。纳眠可，二便调。舌红唇干，苔淡黄，脉沉弦弱。血压：89/54 mm Hg，脉搏：73 次/分。现用药同前。辅助检查：甲状腺功能：TT31.04 ng/mL，TT46.52 ng/dL，TSH 1.5129 μIU/mL，FT33.17 pg/mL，FT40.93 ng/dL，anti-TG 5.91 IU/mL，anti-TPO 14.53 IU/mL，A-TSHR 6.08 IU/L；生化检查：AST 28.2 U/L，ALT 20.2 U/L，GLB 20.1 g/L。治疗：上方生晒参加量至4.5 g（单煎兑入），加淫羊藿6 g。生活指导同前。

2 讨论分析

重症肌无力属中医“虚劳”“痿证”范畴。清代《银海指南》指出，“宗气不足”则眼皮纵宽，结合小儿脾常不足的生理特点，因此该患儿的病位责之于脾。结合舌暗、底瘀的征象及“久病入络”理论（4年），以及脾胃气虚日久、血行不畅亦可成瘀的原理，可辨证为“脾胃气虚，络脉阻滞”，以补中益气汤为底方进行加减。方中重用黄芪，大补脾肺之气，内可补虚通络，外可益气固表。大剂量黄芪温补升提，体现了李东垣“重脾胃、贵元气、主升发”的思想。黄芪、炒白术、枳实，此三味为仝小林院士对补中益气汤的精简方[4]。李东垣视脾胃为元气之本，认为“若饮食自倍，脾胃之气既伤，而元气未能充，诸病之由生也”。视脾胃为升降的枢纽，“盖胃为水谷之海，饮食入胃而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者，升已而下属膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出。乃浊阴为地者也”，故脾胃既伤，元气不足，升降出入失常，则变生诸病。大剂量黄芪升提温通，配以枳实破滞下行，使气机先降后升，一降一升，升降有序，补气而不壅滞，降气而不伤正，合炒白术补益中焦脾胃之气，使中焦得固，气机恢复正常运行。三七、莪术活血化瘀以通络脉，穿山龙为仝小林院士降甲状腺自身相关抗体的“靶药”。二诊时眼睑下垂较前改善，故乘胜追击，将黄芪加至30 g。并加山药、苍术均为健脾化湿。三诊时甲状腺相关抗体已大幅度下降，继加大穿山龙用量，并加焦三仙健脾助运，一方面促进药物的吸收，另一方面促进胃肠动力，加快饮食水谷的消化吸收，充养肌体。四诊甲状腺自身相关抗体基本恢复正常，继加大剂量冲击治疗，有望使抗体转阴，并加入小剂量生晒参补气，五诊加淫羊藿取其补肾之功，脾病日久及肾，补肾又可防病传变至肾上腺、性腺等相关腺体，收效甚佳。

图1 治疗前后甲状腺功能变化

2.1 重视补脾 该患儿西医诊断明确，为自身免疫性多腺体综合征，内分泌系统表现为自身免疫性甲状腺功能亢进症，非内分泌系统表现为重症肌无力-眼肌型。《黄帝内经·素问》痿论篇：“脾主身之肌肉”，《素问·太阴阳明论》：“脾病……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”。患病者为小儿，先天肺、脾、肾常不足，结合患儿具体征象，脾虚气弱明显，中医从痿证论治，立足于脾胃，补脾升阳是治疗痿证的重要方法。脾虚不能充养肌肉，中气下陷，升举无力，可见眼睑下垂。“脾脏有病，则肌肉痿缩不用。”故用补中益气汤为主方治疗。黄芪、炒白术、枳实三药为补中益气汤精简方，仝小林院士易陈皮为枳实,此为欲升先降之提气手法，枳实可行脾胃之气，理气宽中，使补而不滞[5]。用炒白术、茯苓健脾利水，既补益又有运化之功。又用焦三仙健脾消食，增加胃动力，促进脾胃消化吸收。脾虚易生湿，后加用苍术既醒脾气，又可燥（脾）湿，与渗（肾）湿之茯苓相配，既清又补，一举两得。纵统全方，作用在脾脏之药味甚多，一方面病脏在脾，另一方面，顾护脾胃，且补运相和，结合病机，以虚为主，补大于运，因此收效甚佳。另外，此疾病相对复杂，涉及内分泌、免疫系统，中医通常把内分泌和免疫系统的功能归于脾[6]，现代医学认为神经、内分泌、免疫是一个大网络，不可分割。而脾脏除了消化系统的主要功能外，还涉及神经、代谢、免疫、内分泌等系统的功能，现代医学也证明了脾气虚证与神经内分泌网络的相关性[7]，补脾益气可以总体调整机体的内分泌、免疫机能，纠正人体偏态。

2.2 久病注重通络 从本例患儿来看，服用半年之久，收获良效，属于累积效应。处方中除了补益之功，还注重通络。脾胃气虚日久，气虚血行不畅，脉络瘀滞。仝小林院士临床善用莪术、三七（化斑汤）以通畅络脉，调畅气血。结合此患儿“舌底暗、脉涩”的征象，久病入络，久病致瘀，活血化瘀，瘀血除则络脉通，攻补兼施，补大于攻，强于单纯补益。

2.3 慢病勿忘补肾 中医治疗很多慢性疾病有着很大的优势，对于慢性疾病多采用扶正以祛邪，或补泻同施，因此在后期注重补肾，仝小林院士的补肾心法为：肾为先天后天补，脾胃资生肾自强。肾关乎全身系统，五脏之伤，穷必及肾。此病主脏在脾，与肾也有很大的相关性，肾为先天，脾为后天，《傅青主女科》妊娠篇言道：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”，脾肾先后天相互资生，不可分割。患儿为自身免疫性多腺体综合征，除了已病相关腺体以外，还有防止肾上腺、性腺受损。而补肾中药可特异性直接作用于下丘脑，提高促肾上腺皮质激素释放因子mRNA 表达，促进下丘脑-垂体-肾上腺-胸腺轴功能[8]。淫羊藿辛甘温，归肝肾经，最核心的作用是补肾壮阳，现代医学认为，淫羊藿对下丘脑-垂体-甲状腺-肾上腺这一整个靶线轴都有作用[9]。仝小林院士认为淫羊藿偏于对肾的生殖方面阴阳之补，可以整体调整垂体、甲状腺、肾上腺、性腺轴，以及神经、内分泌、免疫（NEI）网络，可以解决现在诸多复杂病、疑难病，因此治疗中后期加一味淫羊藿可以起未病先防，既病防变的功效。

2.4 重视靶药和量效 对于7岁小儿，黄芪用量30 g，穿山龙用量至60 g，是为重剂。仝小林院士认为量关乎效，急病大其治，慢病小其治；慢病发作期大治，慢病缓解期小治。此病西医常规治疗为长期使用强化免疫抑制疗法，患儿家属拒绝使用激素治疗，想用中药缓解患儿病情，因此一方面重用黄芪，提高人体正气，现代药理也证明黄芪多糖类物质可以增强人体细胞免疫，帮助人体进行免疫系统调节[10]，为“调态”之治。另一方面针对自身免疫反应这一核心病机，仝小林院士配伍大剂量穿山龙作为标靶药，直接调节机体免疫功能，抑制自身免疫反应,使得自身免疫抗体快速转阴[11]，现代药理学也证明穿山龙可以降低甲状腺氧化物酶抗体及甲状腺球蛋白抗体水平[12]，临床用于降低甲状腺抗体时，多用到15～30 g[13]。五味子作为逆转肝功能损伤的（标）靶药，现代药理学也证明五味子可以降转氨酶[14]，患儿由于自身免疫性甲状腺疾病引起肝功能轻度受损，因此选用五味子护肝、保肝，临床多用到9～30 g[15]。

3 总结

仝小林院士将现代医学与中医理论相结合，认为内分泌偏重于阴阳平衡，免疫偏重于正气[16]。对于神经-内分泌-免疫系统的疾病，注重扶助正气，纠阴阳之偏以达阴阳平衡。临床治疗从多脾论治；久病及肾，慢病不忘补肾；久病重视通络。并结合现代药理学研究，重视靶药运用，因病施药，因人施量，收效颇佳。