加味芍药甘草汤治疗2 型糖尿病合并不安腿综合征（阴虚血瘀证）临床观察

李 娜，李玉杭，贺心良，栗洪娟，王民升，齐风燕，庞 敏

（德州市中医院，山东 德州 253013）

糖尿病合并不安腿综合征是在糖尿病的基础上，出现不安腿综合征的相关症状，临床主要以夜间下肢深部出现麻木、疼痛、蚁行、瘙痒等感觉异常为主，同时伴有强烈的运动愿望，且以“静重动轻”为疾病特点[1-2]。不安腿综合征严重影响患者的睡眠质量，降低生活质量[3-4]。现代医学对于不安腿综合征的治疗主要以营养神经、镇静安神、多巴胺受体激动剂等药物为主，虽能短期缓解临床不适症状，但存在诸多不良反应[5]。中医药以辨证论治和整体观念为指导思想，在治疗糖尿病合并不安腿综合征方面取得了满意的临床疗效。加味芍药甘草汤由白芍、炙甘草、黄芪、鸡血藤、牛膝、丹参、当归、红花、炒桃仁、地龙、木瓜、桂枝组成，具有滋肝柔筋、补血活血、化瘀通络作用，对于缓解2 型糖尿病合并不安腿综合征（阴虚血瘀证）不适症状、改善睡眠等效果明显，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年10 月－2021 年1 月德州市中医院脑病科门诊及住院的60 例2 型糖尿病合并不安腿综合征（阴虚血瘀证）患者，按照随机数表法将患者随机分为对照组与治疗组，各30 例。治疗组，男17 例，女13 例，年龄最小者45 岁，最大者70 岁，平均年龄（59.56±7.29）岁，糖尿病病程时间最短者1 年，最长者15 年，平均（10.21±3.72）年；对照组，男14 例，女16 例，年龄最小者44 岁，最大者70 岁，平均年龄（57.45±8.24）岁，糖尿病病程时间最短者1年，最长者16 年，平均（11.67±4.28）年。2 组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知情同意，且签订协议书。本研究通过医学伦理委员会审批通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 2 型糖尿病诊断标准参考2017年《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[6]拟定。不安腿综合征诊断标准参考2014 年国际不安腿综合征研究小组制定的《不安腿综合征最新诊断标准共识》拟定[7-8]。

1.2.2 中医诊断标准 中医诊断及辨证标准参考《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南（2016 年版）》[9]相关标准拟定。

1.3 纳入标准 1）符合上述中西医诊断及证型标准；2）年龄18～70 岁；3）不安腿综合征症状出现晚于糖尿病发病时间；4）匹兹堡睡眠量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）＞7 分者。

1.4 排除标准 1）糖尿病属于1 型糖尿病或妊娠期糖尿病者；2）处于妊娠期或哺乳期者；3）不安腿综合征属于原发性，或由风湿病、中风病等其他疾病引起；4）合并严重的恶性疾病，如恶性肿瘤、严重的心肺功能损伤等；5）对本次研究的中药及西药过敏者。

1.5 治疗方法 基础治疗：参照《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[6]进行治疗，主要包括糖尿病健康教育（包括科学饮食、适当运动、避免情绪激动等）和糖尿病治疗（包括口服药物治疗及胰岛素注射治疗等），使血糖控制在相对理想的水平（空腹血糖≤8 mmol/L，餐后血糖≤11.1 mmol/L，糖化血红蛋白≤7.5%），若患者合并其他慢性疾病（高血压、高血脂等），需进行对症治疗。

对照组，在基础治疗前提下，加服甲钴胺片（华北制药股份有限公司，国药准字263011H02，规格：每片0.5 mg）治疗，每次0.5 mg，每日3 次口服。

治疗组，在对照组治疗基础上，予加味芍药甘草汤治疗，方药组成：白芍30 g，炙甘草15 g，黄芪30 g，鸡血藤30 g，牛膝15 g，丹参15 g，当归10 g，红花10 g，炒桃仁10 g，地龙10 g，木瓜30 g，桂枝6 g，每日1 剂300 mL，分早晚温服，连续服用8 周。中药均由德州市中医院中药房统一煎煮。

1.6 观察指标 1）中医证候评分：主症（肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛）和次症（五心烦热、失眠多梦、皮肤干燥、口干咽燥、腰膝酸软、头晕耳鸣、便秘）根据症状的无、轻、中、重四个程度分别给予0、2、4、6 分和0、1、2、3 分，分数越高表示症状越重。2）国际不安腿综合征调查问卷（Restless Leg Syndrome Rating Scale，RLS）评分：包括10 个项目，根据无、轻、中、重、非常重5 种程度分别给予0 分、1 分、2 分、3 分、4 分，总分40 分，分数越高表示症状越重[8]。3）匹兹堡睡眠量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）主要包括7 个方面，总分21 分，本次实验未将催眠药物项目纳入评分范围，总分＞7 分为睡眠障碍，分值越高表示睡眠质量越差[10]。4）采用多导睡眠图（polysomnography，PSG）检测总睡眠时间（min）、睡眠潜伏期（min）、睡眠效率（%）、觉醒次数（次）、周期性腿动指数（%）等项目进行评价。5）糖代谢指标：主要包括空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2 h 血糖（2-hour postprandial plasmaglucose，2 hPG）、糖化血红蛋白（hemoglobin a1c，HbAlC）3 个方面。

1.7 疗效标准 根据疗效指数将临床疗效结果分为临床治愈、显效、有效和无效4 个等级，临床治愈，夜间睡眠平稳，下肢无任何不适感，3 个月后回访仍无任何不适，疗效指数≥90%；显效，服药后症状得到改善，入睡前偶有下肢不适感，但不影响睡眠，疗效指数≥70%；有效，夜间睡眠基本平稳，若白天过于劳累，仍会出现下肢不适，疗效指数≥30%；无效，临床症状无任何改善，甚至加重，疗效指数＜30%。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

1.8 统计学方法 采用SPSS 25.0 进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验，若不符合正态分布，采用非参数检验，计数、等级资料采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后中医证候积分比较 见表1。

表1 2 组治疗前后中医证候评分比较（，n =30）分

表1 2 组治疗前后中医证候评分比较（，n =30）分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.2 2 组治疗前后RLS 评分比较 见表2。

表2 2 组治疗前后RLS 评分比较（，n =30） 分

表2 2 组治疗前后RLS 评分比较（，n =30） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2 组RLS 评分疗效比较 见表3。

表3 2 组RLS 评分疗效比较（n =30） %

2.4 2 组治疗前后PSQI 评分比较 见表4。

表4 2 组治疗前后PSQI 评分比较（，n =30） 分

表4 2 组治疗前后PSQI 评分比较（，n =30） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.5 2 组治疗前后血糖相关指标 见表5。

表5 2 组治疗前后血糖相关指标比较（，n =30）

表5 2 组治疗前后血糖相关指标比较（，n =30）

2.6 2 组治疗前后PSQI 评分比较 见表6。

表6 2 组治疗前后PSG 相关指标比较（，n =30）

表6 2 组治疗前后PSG 相关指标比较（，n =30）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

3 讨论

不安腿综合征根据发病原因可以分为原发性不安腿综合征和继发性不安腿综合征[11-13]。原发性不安腿综合征的病理机制目前尚无统一认识，考虑与遗传、多巴胺系统功能障碍等有关[14-15]；继发性不安腿综合征是在其他疾病的基础上发展而来[16-17]，其中2 型糖尿病较为多见，约44.8%的2 型糖尿病患者可伴有不安腿综合征[18-19]。对于糖尿病合并不安腿综合征的发病机制，多位学者认为糖尿病可引起机体代谢功能异常，相关的代谢产物集聚在微血管管壁，血管壁局部狭窄，阻碍血液流通，引起血液循环障碍，导致相应的神经组织缺血缺氧，出现周围神经系统的病变[20]。中医学中并无糖尿病合并不安腿综合征病名的具体记载，根据临床症状将此病归属于“消渴痹病”范畴。中医学认为此病病机复杂，与本虚、标实均有关系。本虚以阴血亏虚为主，标实与瘀血阻滞有关。《证治要诀》中载：“消渴日久，精血亏耗……四肢末端麻木疼痛”[21]，说明消渴病日久损伤阴血，四肢失养，出现四肢麻木疼痛的临床症状；中医学认为“久病必虚，久病必瘀，久病入络”[22-23]，病久则阴血亏虚，阴血减少致脉道干涩而血瘀，血瘀日久则肢体经络阻滞，诱发本病。

加味芍药甘草汤是在芍药甘草汤的基础上化裁而来，《伤寒论》中记载，芍药甘草汤是治疗“脚挛急”的主要方剂，“厥愈足温，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。芍药甘草汤由白芍、炙甘草组成。白芍可滋阴养血，炙甘草可补中缓急，两药合用可滋阴养血，缓急止痛。芍药甘草汤已广泛应用于临床，尤其是在治疗不安腿综合征、肌肉痉挛、坐骨神经痛等方面[24]。研究[25]认为，芍药甘草汤具有缓解肌肉痉挛的作用，其作用机制可能与抑制 Ca2+浓度有关，Ca2+浓度降低后使下游肌球蛋白轻链（MLC）磷酸化，实现舒张肌肉的目的。本方在芍药甘草汤基础上加鸡血藤[26]、当归[27]、红花[28]、炒桃仁[29]、地龙[30]、丹参等[31]药物，补血活血，化瘀通经，既可以祛瘀血，又可生新血。鸡血藤可补血活血，通络止痛，《饮片新参》对鸡血藤功用做出记载，可“去瘀血，生新血，流利经脉”；当归补血活血，调经止痛，《日华子本草》载当归可“治一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主癥癖”；红花活血通经，散瘀止痛，《本草纲目》载红花可“活血……止痛，散肿，通经”，《药性论》载其可“治脚弱，疼痹”桃仁可活血祛瘀，《神农本草经》载桃仁可“主瘀血，血闭症瘕”；地龙通络止痛。药理学研究表明，鸡血藤、当归、红花、炒桃仁、地龙、丹参活血化瘀类药物具有降低血液黏稠度，改善血液循环，抗血小板集聚，调控血糖，改善免疫力等作用。加黄芪补气生血、补气运血，使“气行则血行”。研究[32]表明，黄芪的主要化学成分黄芪甲苷，具有降血糖，降血脂，改善胰岛素等作用，广泛应用于治疗糖尿病及其并发症。加牛膝、木瓜、桂枝以通经活络，调达四肢，其中牛膝可补肝肾、强筋骨，引药下行，《滇南本草》记载牛膝能“止筋骨疼，强筋舒筋”；木瓜可平肝舒筋，和胃化湿，《本草正》中记载：“木瓜……酸能走筋，敛能固脱，得木味之正，故尤专入肝益筋走血。”研究[33-34]表明，木瓜具有抗击炎症，镇痛及提高免疫力等作用；桂枝可温经通脉，发汗解肌，《本草再新》曰桂枝主治“手足发冷作麻、筋抽疼痛”。桂枝具有扩张血管，保护神经，改善循环等作用。诸药合用，共达滋肝柔筋、补血活血、化瘀通络功效。

本研究表明，治疗后，2 组中医证候评分、IRLS评分较治疗前均下降，治疗组优于对照组（P＜0.05），说明治疗组在改善肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛等临床症状效果更佳，考虑与加味芍药甘草汤中缓急止痛、改善血液循环、降低血液黏稠度等作用机制有关。治疗后，2 组的PSQI 评分较治疗前均降低，PSG 相关指标睡眠总时间及效率、睡眠潜伏期、觉醒次数较治疗前有所改善，治疗组优于对照组（P＜0.05），说明治疗组在改善睡眠方面效果较好，其作用机制与加味芍药甘草汤缓解2 型糖尿病不安腿综合征相关症状有关。

综上所述，加味芍药甘草汤可改善2 型糖尿病合并不安腿综合征（阴虚血瘀证）的临床症状，提高睡眠质量，值得临床推广。本研究采用的德州市中医院单一中心病例研究，且样本量相对较少，今后可采用多中心、大样本的临床研究，为本研究奠定可靠的实践基础。同时，相关动物实验研究较少，以后还需进行相关实验研究，为本研究提供理论基础，从理论及实践两个方面，客观评价本研究，为治疗2 型糖尿病合并不安腿综合征（阴虚血瘀证）提供新思路。