Gibbs反思循环模式改善老年胃肠手术疾病不确定感、遵医行为的效果

张丽娟

辽宁省北票市中心医院消毒供应科，辽宁北票 122100

胃肠道手术是治疗消化道疾病的重要方案之一，胃肠道肿瘤、溃疡、息肉、增生、组织坏死等病变均可通过手术切除病灶结合止血操作实现病情控制。随着现代医学技术的发展进步，胃肠道手术亦可利用腹腔镜装置实施微创手术，较传统开腹手术安全性更高，患者术后也能更快地恢复正常生活[1-2]。然而对于基础体质较差的老年患者而言，术中实施全身麻醉仍可能会带来一定的手术风险，容易引发恶心呕吐、谵妄、低血压等麻醉并发症，严重时甚至造成患者死亡[3-4]。常规护理方案遵循既定模式开展，护理环节设计相对死板，缺乏创造性和灵活性，医护人员在执行护理管理期间较为被动。Gibbs 反思循环模式是一项基于批判性思维提出的新型护理模式，应用该模式能够促使医护人员针对现有护理方案进行主动思考并参与优化设计，从而满足患者多样化的护理需求并提升整体护理质量水平[5]。然而有关该模式在胃肠道外科手术中的应用情况鲜有报道，本研究基于此，观察并记录Gibbs反思循环模式在胃肠道外科手术中的护理干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月至2020年7月于北票市中心医院就诊的118 例接受胃肠手术治疗的老年患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各59 例。观察组中，男35 例，女24 例；年龄68～85 岁，平均（75.39±4.17）岁；疾病类型：胃肠道溃疡23 例，胃肠道穿孔19例，胃肠间质肿瘤17 例；美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉风险分级[6]：Ⅰ级19 例，Ⅱ级30 例，Ⅲ级10 例；合并疾病：冠心病18 例，高血压14 例，高血脂22 例，糖尿病17 例；平均身体质量指数（body mass index，BMI）为（23.15±2.28）kg/m2；文化水平：小学及以下18 例，初中至高中31 例，大专及以上10 例。对照组中，男32 例，女27 例；年龄69～84 岁，平均（75.61±4.32）岁；疾病类型：胃肠道溃疡25例，胃肠道穿孔19 例，胃肠间质肿瘤15 例；ASA 分级：Ⅰ级16 例，Ⅱ级28 例，Ⅲ级15 例；合并疾病：冠心病16 例，高血压11 例，高血脂25 例，糖尿病15例；平均BMI 为（23.04±2.35）kg/m2；文化水平：小学及以下22例，初中至高中29 例，大专及以上8 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①肿瘤患者经病理检查确诊为良性病变，无恶变倾向；②溃疡、出血、穿孔等病变均经过内镜结合X 线平片、CT 等项目检查确诊；③均接受胃肠道手术治疗，符合手术适应证条件；④精神及认知正常； ⑤基础疾病均得到有效控制，病情稳定。排除标准：①合并恶性肿瘤；②心、肺、肾、肝严重损伤； ③对麻醉药物过敏或难以耐受麻醉者；④合并基础疾病严重并发症；⑤合并凝血功能障碍或先天功能不足者；⑥合并严重感染性疾病，或存在免疫功能异常；⑦病情危重，需于重症监护病房内接受治疗的患者； ⑧合并偏瘫或存在肢体活动功能障碍者。本研究由北票市中心医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 护理方法

对照组围术期接受常规护理干预，术前由医护人员向患者及家属进行有关疾病进展和胃肠道手术治疗的健康知识宣教，告知术前准备和术后护理注意事项，对患者情绪加以安抚，术后指导患者家属进行伤口和肢体护理，调整患者日常饮食，并进行用药指导干预，结合患者躁动状态和疼痛感受给予镇静镇痛管理，督促患者尽快下床活动。观察组在此基础上应用Gibbs 反思循环模式进行干预，具体方案如下。①成立团队： 邀请临床经验丰富的1 名主治医师、1 名主管护士、2 名责任护士成立Gibbs 反思循环管理团队，学习有关Gibbs 反思循环管理模式的相关理论知识，并熟练掌握 “描述-感觉-评价-分析-总结-行动计划”这一循环模式。②人员培训：由管理团队组织学习培训会议活动，对医护人员进行Gibbs 反思循环教育，引导医护人员对护理工作中出现的相关问题进行具体描述，对该问题进行回顾反思，客观评价该问题发生的原因、实际影响、管理现状以及优化干预方案的必要性，分析人员、环境等因素在其中起到的具体作用，提出并总结相关干预措施和解决办法，明确下一步的行动计划方案并进行具体实践；各科室部门均建立Gibbs 反思循环护理日志手册，医护人员需认真记录对问题的反思循环过程和干预方案执行情况。③健康宣教： 对老年患者的健康宣教工作应遵循通俗易懂、简单易学的原则，采用视频、图文、宣教手册、现场演练与面授相结合的形式形象生动地进行健康宣教，鼓励患者主动提出疑问并及时为其解答疑惑；在对患者实施护理操作时，应向患者及家属耐心讲解各项护理操作的作用原理、对手术效果及术后康复的具体影响，强调遵医执行护理计划、预防相关并发症发生的重要性，以获得患者的理解与配合。④心理干预：患者进入手术室后向患者介绍手术室环境和人员情况，手术室内可播放舒缓的轻音乐，帮助患者缓解因手术产生的紧张感和恐惧感；医护人员在巡查病房期间应主动关心和问候患者，对患者的遵医行为表现予以表扬，对依从性较差的患者首先应全面了解诱发患者情绪消极抵抗的相关因素，针对性优化病房环境、增进医患沟通交流、更换治疗护理方案，以提升患者的生理舒适度，同时结合心理暗示、正性情绪引导等干预措施帮助患者增强疾病治愈信心，建立积极健康的治疗心态。⑤康复指导：围术期间密切关注患者的生命体征变化、意识清醒程度、营养健康状况、胃肠功能恢复、肢体活动能力，根据不同患者的照护需求给予个性化的康复指导干预，如预防性使用抗感染药物、术后早期肠内营养支持、镇静管理期间执行定时唤醒、指导患者家属帮助患者正确按摩腹部及下肢、鼓励患者卧床期间练习翻身并活动肌肉关节、邀请康复训练师为患者制订活动训练计划、邀请营养师根据患者饮食偏好调整日常饮食结构等。⑥阶段性回顾：Gibbs 反思循环管理团队每周举行1 次反思交流会，统一收集医护人员所记录的护理日志，客观评估日志中问题描述的真实性以及反思优化流程的有效性，除此之外不进行主观情感评价，以帮助医护人员强化对Gibbs 反思循环理念的认识，促使其养成反思循环的良好思维习惯，进一步建立护理责任意识。两组均干预至患者出院前结束。

1.3 观察指标及评价标准

①并发症：记录两组患者术后感染、出血、胃肠道功能障碍、深静脉血栓、压疮、吻合口瘘等并发症的发生情况。②术后恢复：记录两组患者的术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、首次下床活动时间及住院时间。③疾病不确定感：分别于干预前后应用疾病不确定感量表（Michel′s uncertainty in illness scale，MUIS）[7]评估患者的疾病不确定感受，该量表由不明确性、复杂性、信息获取及不可预测性4 个维度共33 个自评项目组成，单一项目分别计1～5 分，总分160 分，分数越高则疾病不确定感越强。④遵医行为：参考王娜等[8]制订遵医行为评估量表用以评估患者的遵医行为表现，该量表由疾病认知、遵医用药、健康管理、并发症预防共4 个维度组成，各维度总分100 分，分数越高则遵医行为表现越好。⑤生活质量：分别于干预前及干预后1 个月后应用胃肠道生活质量指数（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）[9]评估患者的生活质量水平，该量表由主观症状缓解、躯体功能、心理情绪、社会活动和疾病领域共5 个维度36 个评估项目组成，单一项目分别计0～4 分，总分144 分，分数越高则生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计数资料用频数或百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症总发生率的比较

观察组干预期间的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组干预期间并发症总发生率的比较[n（%）]

2.2 两组术后恢复情况的比较

观察组患者的术后肠鸣音恢复时间、排气恢复时间、排便恢复时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组术后恢复情况的比较（±s）

表2 两组术后恢复情况的比较（±s）

观察组对照组t 值P 值59 59 22.43±4.79 30.49±5.86 8.180＜0.001 29.04±6.89 37.96±6.38 7.296＜0.001 43.95±5.35 49.13±6.62 4.675＜0.001 18.32±3.54 21.80±4.78 4.494＜0.001 10.33±3.23 15.84±4.39 7.765＜0.001组别 例数肠鸣音恢复时间（h）排气功能恢复时间（h）排便功能恢复时间（h）下床活动时间（h）住院时间（d）

2.3 两组干预前后疾病不确定感的比较

两组干预前的MUIS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组干预后的MUIS 评分均低于干预前，观察组干预后的MUIS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组干预前后疾病不确定感评分的比较（分，±s）

表3 两组干预前后疾病不确定感评分的比较（分，±s）

试验组干预前干预后t 值P 值对照组干预前干预后t 值P 值t 干预前组间比较值P 干预前组间比较值t 干预后组间比较值P 干预后组间比较值59 59 28.59±5.36 19.92±4.79 9.264＜0.001 29.41±5.82 22.22±4.43 7.551＜0.001 0.796 0.428 2.708 0.008 17.40±4.75 10.06±2.15 10.813＜0.001 16.89±4.74 13.47±3.78 4.333＜0.001 0.584 0.561 6.023＜0.001 15.96±3.19 9.31±1.53 14.438＜0.001 15.70±3.76 11.02±2.21 8.242＜0.001 0.405 0.686 4.887＜0.001 15.46±3.11 7.80±3.25 13.080＜0.001 15.97±4.24 10.37±3.73 7.617＜0.001 0.745 0.458 3.990＜0.001 76.41±6.61 47.09±5.51 26.171＜0.001 77.97±6.71 57.08±5.14 18.984＜0.001 1.272 0.206 10.183＜0.001组别 例数 不明确性 复杂性 信息获取 不可预测性 总分

2.4 两组干预前后遵医行为表现的比较

两组干预前的疾病认知、遵医用药、健康管理、并发症预防等遵医行为评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组干预后的疾病认知、遵医用药、健康管理、并发症预防等遵医行为评分均高于干预前，观察组干预后的疾病认知、遵医用药、健康管理、并发症预防等遵医行为评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组干预前后遵医行为评分的比较（分，±s）

表4 两组干预前后遵医行为评分的比较（分，±s）

试验组干预前干预后t 值P 值对照组干预前干预后t 值P 值t 干预前组间比较值P 干预前组间比较值t 干预后组间比较值P 干预后组间比较值59 59 37.63±9.62 87.87±11.25 26.070＜0.001 36.14±10.98 64.77±15.98 11.342＜0.001 0.784 0.435 9.079＜0.001 35.58±8.41 80.09±10.97 24.734＜0.001 34.70±7.78 58.71±12.75 12.347＜0.001 0.590 0.556 9.764＜0.001 42.04±12.29 85.50±9.16 21.779＜0.001 43.47±11.10 71.52±10.39 14.171＜0.001 0.663 0.509 7.753＜0.001 45.53±8.92 81.99±6.94 24.780＜0.001 47.13±9.89 69.55±8.88 12.956＜0.001 0.923 0.358 8.478＜0.001组别 例数 疾病认知 遵医用药 健康管理 并发症预防

2.5 两组干预前后生活质量水平的比较

两组干预前的GIQLI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组干预后的GIQLI 评分高于干预前，观察组干预后的GIQLI 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组干预前后生活质量评分的比较（分，±s）

表5 两组干预前后生活质量评分的比较（分，±s）

观察组对照组t 值P 值59 59 75.91±14.46 73.75±15.30 0.788 0.432 102.38±10.21 93.55±11.56 4.398＜0.001 11.486 7.931＜0.001＜0.001组别 例数 干预前 干预后 t 值 P 值

3 讨论

既往研究结果显示，胃肠道手术部分术后并发症的发生可通过人为干预加以控制[10]。由于麻醉药物可能对患者的血气指标及生理代谢状态产生一定的负面影响，加之局部炎症以及氧化应激水平升高，患者极易出现恶心呕吐、腹胀便秘、肠粘连等一系列胃肠道功能紊乱症状，需通过饮食调节和早期活动加快肠道蠕动，稳定胃肠道功能[11]。老年患者受感染风险较高，除应用抗感染药物控制以外，临床还应重视对患者肺部、皮肤、肢体、创伤的保护，做好日常清洁和护理工作[12]；而术后深静脉血栓的发生主要与患者血凝状态和肢体活动度相关，通过按摩刺激肢体血液循环流动可有效预防深静脉血栓的形成[13]。临床应制订具有针对性的护理干预措施，以便提升胃肠手术患者的康复效果，改善老年患者的预后结局。

Gibbs 反思循环模式常被应用于教育领域，该模式将反思这一过程细化为描述、感受、评价、分析、总结、未来计划共6 个环节[14]，将其与医疗工作相结合，有助于培养医护人员对日常工作的反思意识，激发其主动思考的能力，进而提升综合素质能力；而常规护理方案更注重护理工作成效的表现，较少关注到反思这一环节，容易忽略日常护理工作中的细节性问题。本研究结果显示，观察组患者干预期间的并发症发生率低于对照组，且患者术后肠鸣音恢复时间、排气恢复时间、排便恢复时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究通过建立专业团队对研究相关医护人员进行系统化培训，帮助医护人员快速掌握Gibbs 反思循环理念，学会回顾分析自身存在的问题，并将理论与日常护理工作实践相结合，较常规护理方案执行效果更好；患者在接受全面照护的情况下，胃肠道功能得以更快恢复，感染风险也得到了更为有效的控制，因此术后康复情况良好。

住院患者的疾病不确定感主要来源于对疾病的认知不足、心理层面产生的情绪困扰、家庭环境和经济压力影响等[15]，对于老年患者而言，常规健康宣教学习难度较高，单方面接受理论知识灌输的干预效果并不理想，患者对疾病进程、治疗效果、并发症及治疗副作用等相关信息了解不足会增强主观不确定感受，使患者对护理工作产生怀疑，同时影响患者的应对方式和外在行为表现[16-17]。本研究结果显示，观察组患者经过Gibbs 反思循环模式干预后的疾病不确定感低于对照组，且遵医行为评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中，医护人员针对现有健康宣教模式进行反思，结合应用患者更易接受的多媒体学习工具进行宣教，有助于加深患者对护理工作内容的理解；医护人员在患者住院期间能够主动问候和关心患者，对患者出现的负面情绪加以正确引导，使患者感受到来自医护人员的关爱，进而增加对医护人员的信任感，也更愿意认真配合进行健康管理。因此，多数患者遵医行为表现良好。

本研究结果显示，观察组患者经过Gibbs 反思循环模式干预后的生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Gibbs 反思循环理念通过促进医护人员反思意识的转化，帮助医护人员提升护理能力水平，使临床护理方案趋近完善，因而能够为护理对象提供更具有人性化关怀的护理服务[18]；患者住院期间获得高质量的护理体验，更有利于生理症状的缓解和心理健康状况的维持，总体来看生活质量得到明显改善。但本研究主要集中于分析该方案对患者各方面的影响，缺乏对医护人员技能水平的客观性评估，下一步将继续深入研究Gibbs 反思循环理念对临床相关医护人员的具体影响。

综上所述，Gibbs 反思循环模式可改善老年胃肠手术患者预后，加快患者术后康复进程，有助于减轻患者的疾病不确定感受，改善患者的遵医行为和生活质量。