临床特征对胃癌患者发生胃周软组织转移及其生存期的影响

赵宏升 潘吉勇 闫瑞锋 闫龙超 陈郑达 宋小海 王 梅

1.大连市第三人民医院（大连市肿瘤医院）普外科，辽宁大连 116033；

2.大连医科大学基础医学院病理学与法医学教研室，辽宁大连 116044

胃周软组织即胃周固定组织，包括胃的系膜及韧带，是作为胃相关血管、神经及淋巴管进出于胃部的一个门户，同时胃癌经血运、淋巴转移及侵犯邻近器官均经胃周软组织而进行的[1-2]。观察分析胃癌患者的胃周软组织转移灶可能会对预后评估以及指导治疗大有帮助，如能筛选出胃癌患者胃周软组织发生转移的相关危险因素，可为评估肿瘤切除的范围提供一个有效的指标[3]。本研究回顾性分析接受胃癌根治性切除术412 例患者其胃周软组织的转移情况，探讨胃癌合并胃周软组织转移的临床特征及对生存期的影响。

1 .资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析大连市第三人民医院2015年1月至2020年6月412 例收治的胃癌根治性切除术患者的临床资料，按照胃周软组织是否发生转移分为转移组（134 例）与未转移组（278 例）。转移组中，男81 例，女53 例；年龄26～86 岁，平均（59.2±12.2）岁。未转移组中，男188 例，女90 例，年龄26～85 岁，平均（57.5±8.2）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经大连市第三人民医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：所有患者均经术前影像学、胃镜取病理活检及术后的病理结果而确诊。排除标准：患有严重心脑血管疾病；严重肝肾功能不全；围手术期死亡；无法收集随访资料；术前行新辅助化疗者以及随访时非肿瘤复发死亡者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均接受胃癌根治性切除术，根治的程度为D1、D2、D3 清扫以及腹主动脉旁的淋巴结清扫；切除的范围以肿瘤所处的部位（包括胃的近端、远端或全部胃）、大网膜、胰腺被膜、横结肠系膜的前叶、被浸润的邻近器官或组织、远处转移灶以及胃周围的淋巴结清扫，手术要求至少需达到肉眼下无残留病灶（R0 或R1 切除）。将切除的标本进行解剖，冲洗拭干后，按部位放置再逐站对各组的淋巴结进行解剖，同时也将各站淋巴结区域中软组织切下并送病理检查，最后对大体标本施行解剖做病理检查。对于未发生淋巴结转移早期胃癌（T1N0）无需辅助化疗，其余患者术后均接受常规辅助化疗方案（以奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸为主）。

1.2.2 胃周软组织转移判定 本研究胃周软组织指介于结肠上区、肝脏的脏面以及结肠间胃周围的系膜、韧带、网膜以及皱襞，后界是肾前筋膜的浅面，主要包括肝胃韧带、肝十二指肠韧带、贲门右组织、脾胃韧带、胃膈韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带及皱襞、脾门组织以及腹腔动脉两大分支的周围组织。胃周软组织的转移灶是指于以上除淋巴结外胃周软组织中的神经、脂肪、纤维、结缔组织、脉管等被癌细胞所浸润，且受累软组织病灶并非肉眼所见而是经显微镜下病理结果确诊，受累软组织病灶与原发灶或肉眼可见的转移灶间没有连续性。

1.3 观察指标及评价标准

本研究两组患者随访至2021年6月，主要包括门诊复查、电话回访等，具体时间术后第1年每3 个月随访1 次，术后第2年每6 个月随访1 次，之后每年随访1 次。对两组患者的一般资料（如性别、年龄）、肿瘤情况（如部位、大小、浸润深度）、浸润深度、淋巴结转移度、有无远处转移、Borrmann 分型、组织分型、分化程度及血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平以及生存期等资料进行比较。评价标准按照文献[4]相关标准，浸润深度具体如下。T1：浸润至固有层、黏膜层或黏膜下层；T2：浸润至肌层；T3：浸润至浆膜层但未侵犯脏层腹膜或其他临近组织；T4：浸及浆膜层至周围组织结构。淋巴结转移度定义为转移淋巴结个数/摘除淋巴结总数×100%，淋巴结转移度分为0%、>0%～20%、>20%[5]。Borrmann 分型具体如下。①局限型：肿瘤表面可有溃疡、溃疡较浅，主要向腔内生长，肿瘤较局限，周围浸润不明显，切面界限较清楚；②浸润型：肿瘤溃疡底盘较大，边缘不清楚，周围及深部浸润明显，切面界限不清。分化程度具体如下。①高分化：癌细胞形态与正常细胞相似、生长缓慢，且很少发生转移；②中分化：癌细胞形态中度异常，介于高分化与低分化之间；③低或未分化：癌细胞形态明显异常、生长迅速，更容易转移。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同临床特征对胃癌患者发生胃周软组织转移的影响

肿瘤部位、肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移度、有无远处转移、Bomnann 分型、分化程度、血清CEA水平影响胃癌患者发生胃周软组织转移的情况（P＜0.05）（表1）。

表1 不同临床特征对胃癌患者发生胃周软组织转移的影响[n（%）]

2.2 不同临床特征对胃癌合并胃周软组织转移患者生存期的影响

未转移组的生存期为（82.5±2.3）个月，转移组为（36.3±2.9）个月，转移组生存期低于未转移组，差异有统计学意义（t=174.957，P＜0.001）。肿瘤直径、有无脏器侵犯、淋巴结转移度、是否合并远处转移、血清CEA水平、Borrmann 分型、分化程度会影响胃癌合并胃周软组织转移患者生存期（P＜0.05）（表2）。

表2 不同临床特征对胃癌合并胃周软组织转移患者生存期的影响（月，±s）

表2 不同临床特征对胃癌合并胃周软组织转移患者生存期的影响（月，±s）

肿瘤直径（cm）＜5≥5有无脏器侵犯无（T1+T2+T3）有（T4）淋巴结转移度（%）0＞0～20＞20是否合并远处转移否是血清CEA（μg/L）≤5＞5 Bomnann 分型局限型浸润型分化程度高或中分化低或未分化87.9±2.5 65.0±4.1 85.4±2.3 48.8±5.5 95.6±2.7 79.6±3.6 50.6±4.3 83.5±2.2 43.9±8.8 83.7±2.3 58.9±5.9 97.3±3.4 73.0±2.7 87.9±3.6 78.7±2.7 41.2±4.1 30.7±3.4 37.7±3.6 33.7±3.9 42.9±6.3 52.0±7.4 27.8±2.9 38.1±3.2 29.2±4.9 36.1±3.0 33.4±5.5 42.6±6.7 34.2±2.8 47.0±6.5 33.1±3.0 87.283 68.671 110.837 12.963 35.033 20.143 38.540 135.057 17.907 143.689 17.884 38.755 116.401 31.952 128.530＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001临床特征 未转移组（n=278）转移组（n=134） t 值 P 值

3 讨论

目前临床上以术前的cTNM 分期和术后的pTNM分期来指导胃癌患者所选择治疗方案、界定手术范围、评估预后等已作为常规诊治依据，且被各国胃癌的相关诊治指南采用[6-7]；但其仍处于不断被完善的过程之中，主要因原有T、N、M 分期更加趋于合理、精细，而且另有新的指标也不断被引入[8-9]。本研究所指胃周软组织转移灶主要是指位于结肠上区胃周围系膜、韧带以及皱襞中，肉眼无法看见、与原发灶无连续性且在光镜下病理可证实的肿瘤结节，与直接浸润灶、种植灶、远处转移灶以及受累的淋巴结均有所区别。目前绝大多数的医疗机构甚至包括胃癌相关诊治中心，对切除标本进行病理分析仅包括大体标本（荷瘤标本）、转移或浸润的病灶以及胃周的淋巴结，而对所解剖淋巴结之后残留胃周的软组织却很少做相关病理检查[10-11]。本研究结果显示，胃癌术后经病理检查证实胃周软组织发生转移的比例为32.5%（134/412），可见胃周软组织转移在胃癌的疾病进展中已成为常见的事件，仅低于淋巴结的转移率，与胡建昆等[12]报道的胃癌腹膜种植率及远处转移率要高。因此我们认为对胃癌患者在施行根治性手术后对胃周软组织也给予病理检查可丰富临床上对诊断胃癌的相关信息。

本研究结果提示，转移组中肿瘤直径≥5 cm 者、浸润深度为T4、淋巴结转移度＞20%、有远处转移、Borrmann 浸润型、低或未分化癌、血清CEA＞5 μg/L者比例高于未转移组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的性别、年龄及组织分型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。同时，肿瘤直径、有无脏器侵犯、淋巴结转移度、是否合并远处转移、血清CEA 水平、Borrmann分型、分化程度为影响胃癌合并胃周软组织转移患者生存期的相关因素（P＜0.05）。可见胃周软组织是否发生转移与肿瘤直径、浸润程度、淋巴结转移程度、远处转移、Borrmann 分型、分化程度以及血清CEA 值呈明显的正相关性，并胃周软组织发生转移与患者预后呈负相关，生存时间缩短。这与国外相关文献报道结论相符[13-14]。胃癌根治性手术后肿瘤复发的形式主要有淋巴结转移、腹膜种植、远处转移以及局部复发等[15-16]，因此认为对于肿瘤直径≥5 cm、浸润深度为T4（或侵犯邻近脏器）、有远处转移、Borrmann 浸润型、低分化或未分化、血清CEA＞5 μg/L 的进展期胃癌患者，在施行根治性手术同时需对胃周相关软组织给予廓清；而且临床建议将胃周软组织转移与否作为胃癌患者病情进展程度、评估预后的一个指标。在光镜下病理结果提示，胃周软组织的转移形式主要有血管浸润、淋巴管浸润、神经浸润以及脂肪结缔组织浸润等，可推断导致胃周软组织转移可能的途径主要以血管、淋巴管转移及种植转移等，胃周软组织转移可作为胃癌发生淋巴结转移及远处转移的一个中间环节[17-19]。因此及时对胃周软组织已发生转移结节进行病理检查，有可能比淋巴结转移及远处转移更早发现胃癌相关的进展期事件。用胃周软组织是否发生转移作为评估预后的指标，尤其对于未发生淋巴结转移、未侵犯邻近脏器、未发生远处转移的患者，用胃周软组织是否转移作为临床分期的指标可能会更准确且更敏感。

综上所述，对于存在相关不良临床病理因素的胃癌患者，施行胃周软组织清扫可减少术后转移的发生，且改善患者预后。同时如能将胃周软组织清扫的理念引至胃癌根治性手术中，可使手术清扫或剥离的效率提高，也有利强化按筋膜层面操作的原则，符合根治术提倡的无瘤原则，同时手术过程也会更加快捷安全。