嗓音康复治疗在甲状腺癌术后声带麻痹患者中的临床应用

王璐 赵大庆 崔鹏程 任盼

手术造成的声音嘶哑多数是由于颈部手术损伤喉返神经引起，其是声带麻痹导致声音嘶哑常见的医源性因素。导致喉返神经损伤的手术如甲状腺、气管、肺、纵膈及食道手术等，其中以甲状腺手术造成的损伤最多见［1～4］。主要临床症状是声音嘶哑、进食呛咳等。声音嘶哑在不同程度上影响患者的生活质量,治疗较为困难。喉返神经损伤后半年有自然恢复可能，对于不能自然恢复者临床上可考虑进行喉神经支配重建术和声带内注射术等手术干预，以改善嗓音功能［5～9］。但其手术费用较高且有造成二次损伤的可能。近年来，嗓音康复治疗逐渐受到重视，前期笔者应用ABCLOVE嗓音康复训练法对声带息肉患者获得了良好的治疗效果［10］。但对于病程超过12个月的单侧声带麻痹患者，是否能够通过嗓音康复治疗改善发音问题尚无定论。本研究拟应用ABCLOVE嗓音康复训练法对甲状腺癌术后出现持续声音嘶哑症状超过12个月的声带麻痹患者进行嗓音康复训练，观察其对甲状腺癌术后单侧声带麻痹患者嗓音康复的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月～2021年3月我科言语康复治疗中心就诊的36例甲状腺癌术后单侧声带麻痹所致声音嘶哑患者为研究对象，其中男性14例，女性22例，年龄18～65岁，平均年龄43.3±8.47岁，病程13～36月，平均17.57±4.90月,均表现为声音嘶哑、说话费力，影响正常交流。病例入选标准：①甲状腺癌术后出现持续声音嘶哑症状，病程超过12个月；②电子喉镜检查提示单侧声带麻痹运动障碍，完全麻痹和不完全麻痹比例约为7:3；③此前未接受过嗓音康复训练或相关手术治疗；④患者自愿参加并能自主配合嗓音康复训练。

1.2 嗓音质量评价方法及工具

对患者进行综合嗓音评估分析，从而制订个性化康复训练治疗方案，于治疗前后对比观察治疗效果。

1.2.1 嗓音主观评估

1.2.1.1 嗓音障碍指数量表（voice handicap index，VHI）评估［11］包括功能（function，F）、生理（physical，P）、情感（emotion，E）3个维度，各10道题目，每题0～4分：0表示从未出现，1表示几乎不出现，2表示偶尔出现，3表示几乎经常出现，4表示经常出现。患者根据自我感受选择相应数字，各维度得分越高提示嗓音问题对该维度的影响越大。

1.2.1.2 GRBAS评估［12］在检查室让患者以舒适的音频和响度数1～10，再以自然的音调和音量做自我介绍，由3位嗓音治疗医生及训练师组成评估小组进行评级。GRBAS评估由总嘶哑度（grade，G）、粗糙度（roughness，R）、气息度（breathiness，B）、无力度（asthenia，A）、紧张度（strained，S）5项参数组成，每项参数分为4个等级（0级为正常，1级为轻度异常，2级为中度异常，3级为重度异常,耳语声归入3级），最终分值进行分级。

1.2.2 嗓音客观评估

1.2.2.1 空气动力学系统 包括嗓音训练前后的最大发音时间(maximurn loudness phonetic times，MLPT)和最长发音时间(MPT)，可从侧面反映呼吸和发音的配合能力。MLPT为患者一次深吸气后用最大音量持续发元音的最长时间，MPT为一次深吸气后用舒适声音所能持续发元音的最长时间。

1.2.2.2 计算机嗓音分析 采用德国ATMOS lingWAVES嗓音分析系统，该设备话筒型号ATMOS LingWAVES SPL，频响范围30～130 dB，分析系统采样率44100 Hz，采样精度16位。患者以舒适的频率和响度发元音/a/、/o/、/e/，每个音发音时间持续3秒以上，连续3次，间隔5秒，取录音进行分析，分析指标包括基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer），取3次的平均值

1.2.3 电子喉镜分析 所有患者训练前后均接受电子喉镜检查，型号奥林巴斯CV-170、ENF-V3,患者持续发/i/音5秒，反复3次，由专职临床医生对声带活动度、声门闭合程度进行评估。

1.3 嗓音治疗方法

根据嗓音评估结果，采用ABCLOVE整合性治疗方法对患者进行个体化嗓音训练［13，14］。ABCLOVE整合嗓音治疗包括头颈部神经肌肉运动和喉内肌运动嗓音训练及改善不良用声行为两部分。具体由暖声运动（activating）、呼吸运动（breathing）、咨询/教育（counseling/education）、喉部操作手法（laryngeal manipulation）、口腔共鸣训练（oral resonance）、声带功能训练（vocal function exercises）、减少嗓音不利行为（elimination of bad habits）等内容组成。嗓音训练采用1对1或2～3人小组面授形式进行，每周2次，一次0.5～1小时，共治疗24次，其余时间患者自行练习。要求患者掌握训练要点，严格按照训练计划进行练习。病情变化者（如上呼吸道感染等）暂停嗓音训练，康复后开始训练。训练方法如下：①摆喉运动：患者肩颈放松，用一手拇指及其余四指扶稳甲状软骨，将其向左右小幅度高频摆动，同时发“啊--啊”音，放松喉体肌肉，摆动与发音同时停止，用鼻吸气，收腹数1～10，要求发音短促有力。②嗯哼：患者自然呼吸，发鼻后音“嗯哼”，用鼻吸气，收腹数1～10，发音要点同前。③吹泡泡：患者将吸管一端放入水杯中，用鼻吸气，口含吸管另一端持续向外吹出气体，放松声带，用鼻吸气，收腹数1～10，发音要点同前。④柔声运动：患者用基准音缓慢节奏发音/ma-----/，自然呼吸，再用较快节奏发音/ma----/，前后两组一慢一快交替进行，注意节奏。⑤滑音运动：患者用鼻深吸气发/wu/，由低音发至最高音时停顿屏气3秒，张口缓慢吐气放松。

1.4 统计方法

应用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验比较，计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 嗓音训练前后GRBAS评分比较

嗓音训练后患者的总嘶哑度、糙声度、气息度和紧张度评分均较训练前显著降低（P＜0.05），但无力度评分与嗓音训练前比较无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 嗓音康复训练前后GRBAS 评估比较（±s）

表1 嗓音康复训练前后GRBAS 评估比较（±s）

*P＜0.05

组别 总嘶哑度（G） 粗糙度（R） 气息度（B） 无力度（A） 紧张度（S）训练前 2.33±0.75 2.46±0.69 1.98±0.47 0.73±0.31 0.08±0.11训练后 1.03±0.72 1.17±0.54 0.95±0.42 0.66±0.29 0.00±0.00 t 11.670 9.479 14.206 1.438 1.941 P 0.000* 0.000* 0.000* 0.069 0.038*

2.2 嗓音康复训练前后VHI评分比较

嗓音训练后VHI各项得分均较训练前明显下降（P＜0.05），见表2。

表2 嗓音康复训练前后VHI 评估比较（±s）

表2 嗓音康复训练前后VHI 评估比较（±s）

*P＜0.05

组别 功能（F） 生理（P） 情感（E） 总分（T）训练前 13.96±5.08 23.21±8.37 12.29±6.85 50.06±20.26训练后 7.02±4.37 11.62±6.18 5.70±3.52 24.57±14.32 t 3.415 9.138 4.486 7.622 P 0.003* 0.000* 0.000* 0.000*

2.3 嗓音训练前后喉镜评估结果

电子喉镜下根据双侧声带吸气和发音时声门裂的大小可初步判断声带运动和声门闭合程度。 嗓音训练后病人患侧声带活动性较训练前无明显变化，但健侧声带发音时向患侧代偿性内收移动，使声门闭合程度较训练前改善，见图1。

图1 声带麻痹患者治疗前后电子喉镜检查

2.4 嗓音训练前后空气动力学检查比较

嗓音训练后患者MLPT和MPT均较训练前显著延长（P＜0.05），见表3。

表3 嗓音康复训练12周前后空气动力学检查结果比较（±s）

表3 嗓音康复训练12周前后空气动力学检查结果比较（±s）

*P＜0.05

组别 例数（n） 最大发音时间MLPT（S）最长发声时间MPT（S）训练前 36 8.73±1.41 7.56±2.17 训练后 36 13.94±1.73 13.21±2.69 t 6.756 8.382 P 0.000* 0.000*

2.5 嗓音训练前后计算机嗓音分析比较

训练后患者嗓音的基频微扰、振幅微扰均较训练前明显减小（P＜0.05），声音嘶哑及发声费力等症状得到改善，嗓音质量得到明显提高，见表4。

表4 嗓音康复训练前后计算机嗓音分析结果比较（±s）

表4 嗓音康复训练前后计算机嗓音分析结果比较（±s）

*P＜0.05

组别 例数（n） 基频微扰jitter（%）振幅微扰shimmer（%）训练前 36 2.34±1.13 8.06±2.17 训练后 36 1.83±0.92 3.45±0.48 t 3.569 13.012 P 0.000* 0.000*

3 讨论

语言是人类的主要交流工具，是人们进行工作、学习、传承文化及交流情感的重要手段和载体。嗓音受损会造成交流障碍，甚至影响人们的情绪和正常生活，带来心理障碍等问题。

声带麻痹是甲状腺肿瘤手术常见的并发症之一，主要由于手术损伤喉返神经引起。声带麻痹可造成发声费力、声音嘶哑等症状，给患者心理造成不同程度影响。喉返神经损伤后半年有自然恢复或对侧声带代偿减轻声嘶症状的可能，对于损伤时间超过6个月的声带麻痹且持续声音嘶哑患者，临床可考虑手术治疗，以改善嗓音功能。目前，外科手术治疗声带麻痹造成声门闭合不良引起发音障碍的方法主要有声带注射填充术、喉支架手术及喉神经修复术等。

近年来，嗓音外科研究快速发展，但目前仍存在不少问题，针对声带麻痹治疗国际上缺乏统一标准。对于声带麻痹应根据患者的实际需求及医疗条件为其提供个性化的治疗方案，从而减少并发症，改善患者的生活质量。

嗓音训练属于物理治疗方式，声带麻痹的言语康复治疗在国外已开展30余年，国内起步较晚，临床上还未得到广泛应用。嗓音康复训练有助于改善声带麻痹患者的嗓音功能，声带麻痹患者应尽早接受发音训练，最好在发病4周内，最迟不超过8周，即使延迟开始发音训练也可部分改善患者的言语质量，降低基频干扰［15］。声带麻痹患者发病1年内开始进行康复训练，效果优于发病1年后进行康复训练者，即使发病1年后开始康复训练，仍可部分改善患者声音嘶哑症状［16］。本研究证实对于病程超过12个月的单侧声带麻痹患者，嗓音康复训练仍可有效提高其嗓音质量。

ABCLOVE治疗法是一套专门为嗓音异常个案设计的整合性治疗法，其目的是应用各种训练技巧使声带运动肌肉得到锻炼，增加声带的弹性和柔韧性，以及声带内收和外展力量，改善声门闭合情况。还可有效锻炼舌骨上下肌群力量，提高发音的力量和强度［13］。笔者在该技术基础上结合国内情况及专科特点将此治疗法进行改进，应用于甲状腺术后单侧声带麻痹患者发音障碍的治疗，取得了较满意疗效。

36例甲状腺癌术后单侧声带麻痹伴发音障碍患者进行嗓音康复训练后，声音的总嘶哑度、糙声度、气息度和紧张度评分均较训练前明显降低，VHI得分较训练前显著下降，基频微扰、振幅微扰均较训练前明显减小，MLPT和MPT均较训练前延长。嗓音训练后电子喉镜检查显示，患者患侧声带活动性较训练前无明显变化，但声门闭合程度较训练前改善，表明通过嗓音训练可加强健侧声带的代偿功能，改善声门闭合，从而提高嗓音质量。由此可见，该嗓音训练法对甲状腺癌术后单侧声带麻痹无改善者的发音障碍具有较好疗效。