牙釉质白斑修复方式综述

陈前敏，陈 洪

（北海市人民医院/广西医科大学第九附属医院口腔科，广西 北海 536000）

随着人民生活水平的提高，对美的追求也越来越高，口腔正畸学得到了一个较快的发展。目前，我国使用最多口腔正畸矫治器的为托槽矫治器，通过粘结剂将正畸托槽粘结于牙齿唇侧或舌侧，这使得牙面不易清洁，造成牙釉质表面脱矿，形成釉质白斑[1]。有文献显示[2]，在正畸病例，特别是固定矫治中，有97%的患者有牙釉质白斑的发生，并伴随整个正畸疗程，发生时间不定。当患者正畸治疗结束，拆掉矫治器后，牙釉质白斑的出现不仅影响了牙体健康，还给患者带来很大的美学困扰[3]。修复牙釉质白斑，恢复牙齿美学形态，解除患者困扰是修复医生的工作使命。牙釉质白斑的修复方式也由以往的全冠、贴面等有创方法逐渐向无创的修复方式过渡。本文对牙釉质白斑形成原因及其修复方式作一综述，以期为临床修复牙釉质白斑提供参考。

1 牙釉质白斑形成原因

牙釉质表面白垩色的改变是一种光学现象，此种现象是由于牙釉质表层或者是亚表层矿物质流失引起的。细菌分解代谢产生有机酸，导致牙面pH值降低从而导致羟基磷灰石晶体溶解，脱矿区成分的改变必然引起屈光指数发生变化。牙釉质晶体间的充填物为水，其折光率为1.33，羟基磷灰石晶体的折光率为1.62[3]，正常情况下牙釉质晶体间的间隙较小，二者之间的折光率并不影响牙釉质整体的透光性。脱矿后羟基磷灰石晶体间隙大小和间隙内容物均发生了变化，折光率的改变影响下，降低了脱矿区牙釉质的透光性，牙釉质表面出现了白垩色不透明的改变，因而形成了牙釉质白斑。这个过程又被称为钙化不良，白斑也是牙釉质发育不全的体现。牙釉质白斑的出现意味着牙釉质受损，也是蛀牙或龋洞形成的第一个迹象。

2 牙釉质白斑的修复方式

2.1 传统修复方式 牙釉质白斑属于牙体缺损范畴，传统领域里关于牙体缺损的修复方式以解除患牙病因，恢复患牙生理形态和合乎患者具体情况的美观、发音和咬合功能[4]。传统意义上治疗由于牙釉质白斑导致的牙体缺损常见的方法分为以下几种类型：①贴面：贴面是指在不磨牙或少磨牙的情况下，将复合树脂、瓷等材料应用粘结技术覆盖在表面缺损牙、变色牙、着色牙或畸形牙等患牙部位，以恢复患牙基本形态或改变其色泽的一种修复方式[5，6]；一般情况下临床上为了掩盖因牙釉质白斑造成的不美观选择贴面修复时，需要对基牙进行一定量的预备；“传统贴面”主体厚度为0.7～0.8 mm，需要对天然牙进行研磨、预备，才能够获得修复体所需要的空间；当主体厚度减少为0.3～0.5 mm时，即可称为“微创贴面”；在某些天然牙的牙齿体积不足的情况下，修复体可以完全或者部分的利用牙体组织以外的空间，这样就不必以创造空间为目的对天然牙进行过多切割，有时甚至可以完全不用预备天然牙，这种情况下制作的贴面可称之为“不备牙贴面”；②全冠：全冠修复方式比贴面使用更广泛[7]，这源于其技术要求相对低，更容易被掌握，且临床成功率更高；全冠按材料和制作方式可以分为全瓷冠、烤瓷冠；全冠制作需要对牙体进行大量切割，容易刺激牙髓，造成不可逆的损伤，现阶段在修复正畸后牙釉质白斑症时，全冠修复方式已基本被放弃。

2.2 无创修复方式 随着技术的发展，微创、甚至无创理念越来越收到医生和患者的青睐。牙釉质白斑的修复方式由传统的、有创的贴面、全冠修复逐渐被无创的方式所替代。目前，牙釉质白斑的无创修复方式有再矿化法、掩盖治疗法。

2.2.1再矿化治疗 再矿化理论最早由Head等人于1921年提出[8]，其发现被人工酸式的牙齿浸泡于唾液中可发生再矿化现象，溶解后的羟基磷灰石晶体再结晶现象即为再矿化。再矿化治疗法包括：①氟化物应用技术：60年代，Koufburides等开始将氟化物应用于釉质白斑病损，发现釉质白垩斑消失，由此使得氟化物防龋，用于釉质早期脱矿的理论得以证实，奠定科氟化物在再矿化治疗中的地位[9]；氟化物防龋机制主要表现为：处于龋病形成阶段的牙体从外环境中吸收氟离子，与牙体表面游离的羟基磷灰石晶体结合形成氟磷灰石，重新乘积在釉质表面；氟磷灰石有更强的耐酸性，可抑制釉质脱矿，并促进已有病损再矿化；早期龋损氟浓度升高，会干扰致龋菌的活性，抑制其生长，有利于增强牙齿对矿物质的重吸收，从而减缓或转逆龋损过程[10]；②钙磷矿化液处理技术：人工酸蚀牙齿浸泡在唾液中会发生再矿化，其原因在于唾液中的Ca2+、PO43-逐渐渗透到脱矿釉质中，与脱矿的羟磷灰石晶体结合，修复体被破坏的无机物结构同时形成新的晶体，而使釉质表面硬度升高、密度增强、负光性加大；扫描电镜观察结果显示[11]，牙釉质表面呈现出明显无规则的矿物质沉积，釉质空隙变小；人体唾液中钙磷离子浓度及再矿化效率均较低，Srivastava S等[12]应用不定形磷酸钙（ACP）作为外源性Ca2+、PO43-来源，发现ACP可促使牙本质小管发生再矿化；也有研究者提出[13]，将ACP加入正畸用粘结剂，可在牙釉质表面形成较高的矿化离子库，有效避免正畸过程中釉质表面龋的发生。

2.2.2 掩盖性治疗法 牙釉质在脱矿初期釉质间质溶解，其空隙变大、硬度下降，随着病变的发展，牙釉质白斑逐渐明显，这时已无法通过再矿化治疗法进行修复，一般需进行掩盖性治疗。临床上针对牙釉质白斑常用的掩盖性治疗方式有：①漂白：过氧化物在牙齿内部扩散引起氧化反应从而降解色素；过氧化物对白斑周围正常组织进行漂白，可改变正常牙体组织的颜色，减轻白斑和正常组织之间的色差，以此来达到掩盖牙釉质白斑的目的；使用过氧化物进行漂白的技术已被广泛用于临床，例如美白凝胶、美白牙贴等，这些方法操作简单，材料经济实惠，且对患者牙面的损伤较小；然而，漂白技术在存在一定的局限性：一方面，酸的使用可能会引起牙齿敏感，一定程度上会降低牙齿的显微硬度，增加牙表的粗糙度，从而会增加牙体患龋风险；另一方面，单纯使用漂白技术的美学效果不佳，使用后健康牙和釉质白斑颜色难以达到统一；②微研磨：微研磨技术其实是化学腐蚀作用及物理摩擦作用同时进行，将盐酸和研磨膏的混合物作用于牙齿表面，在牙面病损发生作用[14]；临床上一般采用少量多次的方法，研磨牙釉质白斑，但是一般不超过10次，5～10次研磨可消除病变牙釉质；若白斑的病损较深，则不宜采用此技术[15]；超过10次的研磨可能会使牙齿表面出现明显的凹坑状改变，且术后可能出现牙本质敏感症状，部分患者术后需要通过使用抗过敏牙膏、涂氟或脱敏剂来改善敏感；③渗透树脂：渗透树脂浸润技术是用可聚合的低粘度树脂对已酸蚀并去除高矿化度不完善的釉质表层后暴露的牙釉质晶体间隙进行微侵袭性浸润，来改善已损伤的牙釉质[16，17]；当渗透树脂材料固化后，可能实现对釉质损伤结构的机械支持，稳定了低矿化区域，加强了病变内减弱的釉柱结构；治疗牙釉质白斑的主要目的是阻止非空腔性病变的进展，并通过减少不透明性来改善美学[18]；有研究表明[19，20]，渗透树脂对釉质白斑的掩盖效果较为理想，可有效改善患牙颜色，增加牙齿微硬度，是一种有效可行的修复办法。

3 总结

正畸治疗可有效矫正错颌畸形，增加患者的咀嚼效率，改善其面部形态，有利于增强自信心，从而提高患者的生活质量。同时，口腔正畸也存在一定的弊端，会使得牙面不易清洁，造成牙釉质表面脱矿，形成釉质白斑。牙釉质白斑的修复方式较多，包括传统的贴面、全冠修复，以及无创掩盖性治疗的漂白、为按摩及渗透树脂等，修复方式的选择需要医生根据具体情况，综合评估，最终选择合理、有效的修复方法，以达到满意的修复效果。