基于“四位一体”理论探讨柴胡桂枝干姜汤治疗痴呆

刘倩倩，牛忠宝，杨田田，彭 敏，司国民

经方组方精妙，疗效确切，历经千年而不衰，历代医家推崇备至。皇甫谧有“华佗存精于独识，仲景垂妙于定方”的赞誉，朱丹溪感其言精而奥，慨其法简而详，颂扬张仲景诸方“实万世医门之规矩准绳也，后之欲方圆平直者，必于是而取则焉”。有学者指出，以经方为抓手，借鉴现代诠释学方法研究经方组方理论和思维方法，推动经方理论体系的发展[1]。黄煌教授结合经方的研究现状，认为经方的发展是中医药事业守正创新发展的高地[2]。基于此，司国民教授结合多年遣方用药经验，首创“四位一体”理论[3]，不仅拓展了经方的研究思路，立体呈现经方，并开阔其临床运用的思维。

司国民教授认为，经方的研究不仅要知方源，而且要明方体、辨方用。方源指经方的出处，只有熟悉了经方的源流及发展的脉络，才能把握疾病病机。方体指经方的基本组成，包括药物的组成、药物的剂量、具体的煎服法、服药后的将息宜忌等。方用即经方的性、位、势、证四大要素。在熟知方源的前提下，识得其方体，进而辨析其方用，可“使药各全其性”，亦能“使药各失其性”，灵活运用经方。

1 基于“四位一体”理论认识柴胡桂枝干姜汤

1.1 柴胡桂枝干姜汤之源 柴胡桂枝干姜汤首见于《伤寒杂病论》，分别记载于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》和《金匮要略·疟病脉证并治第四》的附《外台秘要》篇中。《伤寒论》第147条记载：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。《外台秘要》提出：“治疟寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神”。两方主治有别，一为少阳病而设，一为疟疾而立。

1.2 柴胡桂枝干姜汤之体 柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤去半夏、人参、大枣、生姜，加桂枝、瓜蒌根、牡蛎、干姜而成。原文记载：“柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，瓜蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，甘草二两(炙)，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服，初服微烦，复服汗出便愈”，详细列出了此方具体的药物组成、剂量、煎服方法及服药后的反应。组方明确，煎服有法，经方的严谨性可见一斑，确为方剂规范化的典范。

1.3 柴胡桂枝干姜汤之性、位、势、证辨析

1.3.1 柴胡桂枝干姜汤之性 柴胡桂枝干姜汤中柴胡用量独重，《神农本草经·上经》记载：“柴胡，味苦，平”，《名医别录》曰：“微寒，无毒。主除伤寒，心下烦热”，《本草经疏》曰：“柴胡禀仲春之气以生，兼得地之辛味”，叶天士在《本草经解》中记载：“柴胡气平，禀天中正之气。味苦无毒，得地炎上之火味”。结合历代本草记载，可见柴胡为味苦、辛，性微寒之品。《神农本草经·中经》言：“黄芩，味苦平”，《本草崇原》曰：“黄芩色黄内空，能清肠胃之热，外肌皮而性寒，能清肌表之热”，叶天士在《本草经解》中曰：“黄芩苦平清心，故主诸热”，可知黄芩药性为味苦平，性寒。柴胡和黄芩共为君药，其配伍乃是和解少阳、运转枢机的典范，对方性的贡献最大。《神农本草经·上经》言：“牡桂，味辛温”，《本草崇原》认为“《本经》有牡桂、菌桂之别，今但以桂摄之。桂木臭香，性温，其味辛甘”，可知桂枝药性为味辛甘，性温。《神农本草经·上经》言：“干姜，味辛温”，《名医别录》曰：“大热，无毒，主治寒冷腹痛”，桂枝、干姜为臣，辛甘而温，温化痰饮。《神农本草经·中经》记载瓜蒌根：“味苦寒，主消渴，身热烦满，大热”，《长沙药解》曰：“味甘，微苦，微寒，清肺生津……舒痉病之挛急”，可见瓜蒌根药性为性微寒，味甘，微苦。《神农本草经·上经》中记载牡蛎：“味咸平，主伤寒寒热”，《本草纲目》述其味咸能“化痰软坚”。瓜蒌根、牡蛎咸寒为佐，为生津化痰而设。甘草为佐使药，《神农本草经·上经》记载：“甘草，味甘平”，陈修园在《神农本草经读》中有“物之味甘者，至甘草为极”之说，甘草味甘，健运中土，与桂枝、干姜配伍，温通阳气、调和药性。

全方柴胡、黄芩为君药，统领全方为辛苦寒之性，桂枝干姜为臣，再添辛甘温之性，佐以瓜蒌根、牡蛎咸寒之品，甘草为佐使以调和药性，因此其方性可总结为寒热并用，合以辛苦，佐以甘调。刘渡舟评论其“寒热并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒”，参以方性，临床应用于寒热错杂疾病的治疗，效果显著。

1.3.2 柴胡桂枝干姜汤之位 关于柴胡桂枝干姜汤的方位，有“厥阴之说”“少阳太阳同病说”“少阳太阴同病说”等不同观点[4]。金代成无己在《注解伤寒论》提到：“邪气尤在半表半里之间”，故认为其位在少阳。清代柯琴在《伤寒来苏集》中记载：“小柴胡加减之妙，若无定法，而实有定局矣……以柴胡证具而太阳之表犹未解，里已微结，须此桂枝解表，干姜解结”，故认为少阳邪结兼太阳表邪未解，病位在少阳、太阳。王子接《绛雪园古方选注》认为其位在三阳，故有“用柴胡和少阳之阳……用桂枝和太阳之阳……用干姜和阳明之阳”的说法。刘渡舟教授基于陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”之说，认为其方位在少阳和太阴。胡希恕先生及其弟子冯世伦教授均认为方位为“半表半里”的“阴证”，当属厥阴病范畴。

后世医家广《伤寒论》之义，其应用范围已拓展。综合各家之言，其少阳枢机不利兼有痰饮内结的认识具有普遍性，少阳病多有兼夹，部分医家片面结合其“渴而不呕”“小便不利”“心烦”等辨证要点即立论其方位，有以偏概全之嫌疑，出其方之本义。万变不离其宗，故柴胡桂枝干姜汤之位总属少阳半表半里的枢机之位。

1.3.3 柴胡桂枝干姜汤之势 《素问·阴阳应象大论》云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。药物有气味之别，厚薄之分。李时珍曾言：“升降在物，亦在人也”。柴胡桂枝干姜汤为君臣佐使的有制之师，配伍得当，药物直达病所。结合其寒热并用，合以辛苦，佐以甘调的方性，其方势为上下、内外、表里皆可及。

从药物分析来看，柴胡、黄芩为君药，奠定了全方辛苦寒之调，亦决定了全方之方势。《本草新编》认为柴胡“气味俱轻，升而不降，阳中阴也”，故柴胡能宣散少阳半表之邪。《本草纲目》言：“柴胡行手足少阳，以黄芩为佐”。黄芩味苦，清泄少阳半里之热，二者外透内清，且并行手足少阳，舒畅经气之郁滞。《本草汇言》记载：“清肌退热，柴胡最佳，然无黄芩不能凉肌达表……此盖诸科半表半里之首剂也”。由此可知，柴胡黄芩配伍之方势可达上下、内外。桂枝、干姜辛甘而温，《医学衷中参西录》记载桂枝“力善宣通，能升大气，散邪气”，干姜增其辛之性，《本草纲目》认为“干姜，能引血药入血分，气药入气分”，故桂枝合干姜辛散温通，温阳化饮，助柴胡有上行之势。瓜蒌根、牡蛎咸寒之品，助黄芩有下达之功。方后注明言，取去滓再煎之法，使气味醇和，药性纯合，寒热同调，上下内外兼施。因为其能上能下，能内能外之势，服药后初期“微烦”，后期郁结得以宣通，阳气通达，表里调和，可汗出而解。

1.3.4 柴胡桂枝干姜汤之证 历代医家对柴胡桂枝干姜汤的方证解读甚多，众说纷纭，莫衷一是。把握方证，临床运用得心应手，其方证为少阳病兼津液损伤之证，“与柴胡桂枝干姜汤，以解表里之邪，复津液而助阳也”。清代医家唐容川认为柴胡桂枝干姜汤适用于治疗少阳病兼水饮内结，《伤寒论浅注补正·少阳篇》言“已发汗则阳气外泄矣。又复下之，则阳气下陷，水饮内动……”。陈慎吾教授[5]指出“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰”，刘渡舟教授[6]认为其适用于半表半里的阴证。陈明教授[7]认为其适用于“胆热脾寒”之证，凡肝胆、脾胃疾病病机为“胆热脾寒”者皆可加减运用。石维娟等[8]分析1978年—2015年公开发表的医案，总结出柴胡桂枝干姜汤不必拘于一个角度认识，从六经角度分析为少阳病兼气郁、痰结、津伤之证，从脏腑角度分析为胆热脾寒之证，从八纲角度分析属寒热错杂之证，符合本方证的病机皆可应用。总之，基于柴胡桂枝干姜汤临床应用广泛，结合各家之言和中药方体、方性、方势、方位，其证为少阳枢机不利、痰饮内结之证。

2 柴胡桂枝干姜汤治疗痴呆的应用

痴呆是以高级神经认知功能障碍及精神行为改变、生活能力下降为主要临床表现的获得性持续性智能损害综合征，已成为全球重大公共卫生问题。据统计，我国60岁以上老年人群痴呆患病率约为6.0%[9]，目前西医缺乏有效的治疗手段。中医学认为，痴呆是由多种病因所致的髓减脑消，神机失用的神志异常疾病，因而探究其中医治疗具有现实意义。基于此，从“四位一体”理论阐释柴胡桂枝干姜汤，其与痴呆的病机有契合之处。临床研究证实，本方在神志病中应用广泛，效果显著[8]。

2.1 从少阳主枢论治痴呆 少阳系胆与三焦，内寄相火，主司疏泄，运转枢机。明代医家张景岳对少阳为枢的功能总结，“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”，认为少阳为阳气升降出入的枢纽。崔红生等[10]认为少阳枢机应为肝、胆、三焦相关脏腑辨证体系的统一。王钰涵等[11-12]提出了少阳主枢在痴呆发病中的作用，进而探讨从少阳和气机升降角度辨治呆病。从少阳主枢论治痴呆，其枢机功能主要体现在疏泄和气化两方面。生理状态下，疏泄有度，气机升降出入有序，精气血津液代谢正常，神机得养；另一方面三焦贯通上下内外，主司气化，是气血津液化生之所，三焦气化功能正常，精气血津液化源充足，脑髓得充。病理状态下，疏泄失职，脏腑功能失去协调，气机升降出入失序，精气血津液不能上荣于脑，神机失养；三焦气化功能不能正常发挥，痰饮、瘀血、浊毒等病理产物积聚而生，互为因果，上蒙清窍，脑神失用，表现为呆傻愚笨、智能低下。

2.2 柴胡桂枝干姜汤治疗痴呆的“四位一体”理论阐释 从方证看，柴胡桂枝干姜汤主治少阳枢机不利、痰饮内结之证，适用于痴呆病机属少阳枢机不利，兼有痰饮者。痰邪致呆历代医家均有阐述，清代陈士铎在《辨证录》列“呆病门”，明确指出呆病病机与痰关系密切，“痰气最盛，呆气最深”，并提出了“治呆无奇法，治痰即治呆”的治法。从方位看，柴胡桂枝干姜汤之位在少阳半表半里的枢机之位，少阳枢机不利是痴呆发生发展的关键因素。

从方性看，柴胡桂枝干姜汤之性为寒热并用，合以辛苦，佐以甘调之品。方中柴胡和黄芩的辛苦寒配伍可运转少阳枢机，调畅气机。《黄帝内经·素问·六微旨大论》记载：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。一方面，气机升降出入有序，清阳得升，浊阴得降，神明得养；另一方面，气行则水行，气顺则痰消。桂枝、干姜味辛甘而温，辛散温通，主温化痰饮。桂枝得干姜辛温之性，温经通阳，化痰逐饮，干姜得桂枝之力，上行以温肺化饮，清贮痰之器，中温脾阳以助运，绝生痰之源，下达以温肾回阳，助阳化饮。瓜蒌根和牡蛎为咸寒之品，咸以软坚，寒以清肺生津。佐以甘草，调和药性，《名医别录》记载：“甘草，主温中下气，烦满短气，伤脏咳嗽”，可见其本具有补虚益气，化痰止咳之效。结合其上下、内外、表里的方势，全方共奏和转枢机、调畅气机、化痰软坚之功。

3 小 结

基于“四位一体”的经方研究思路，认识了柴胡桂枝干姜汤之方源和方体，从性、位、势、证四要素辨析其方用，结合痴呆少阳枢机不利、痰饮内结的病机，阐释了柴胡桂枝干姜汤在痴呆运用的思路。运用“四位一体”理论研究经方，灵活运用经方，能执简驭繁，较好地指导临床。