急性心肌梗死合并心源性休克治疗的研究进展

2022-02-11 08:40郭美良

中西医结合心脑血管病杂志 2022年24期

郭美良，李娜

心源性休克是由心脏泵衰竭引起的，以心排血量锐减、器官组织灌注不足及微循环障碍为特征的临床综合征。心源性休克是危及急性心肌梗死病人生命的严重并发症，病情进展迅速，急性心肌梗死合并心源性休克发病率为3%～13%，内科保守治疗病人死亡率为70%～80%，尽管目前急诊介入手术的成熟，器械循环辅助支持的普及、新型血管活性药物广泛应用，急性心肌梗死合并心源性休克病人死亡率为40%～50%[1]。现综述急性心肌梗死合并心源性休克的诊治及相关研究进展，旨在为临床的科学管理提供参考。

1 心源性休克的诊断

心源性休克的诊断标准在各个临床研究及指南中存在差异，主要包括低血压和器官灌注受损两大核心要素，广泛接受的心源性休克的定义为收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)超过30 min或需要儿茶酚胺药物维持>90 mmHg，同时存在肺淤血和终末器官血流灌注受损特征，包括意识改变、皮肤肢体湿冷、每小时尿量<30 mL、血乳酸>2.0 mmol/L[2]。鉴于有创血流动力学参数临床实际操作程度低，并非诊断必须，有助于明确诊断及进行不同临床研究的比较。2019年美国心血管造影和介入学会(SCAI)发布了心源性休克标准分类系统，根据心源性休克的进展阶段分为A～E共5期，A期指“风险期”，病人无心源性休克的临床症状和体征，但有进展为心源性休克的风险；B期即“开始期”，理解为休克早期或休克代偿期，病人处于血压相对偏低或心动过速状态，未出现低灌注；C期指“典型期”，病人处于低灌注，需要除了液体复苏外的其他干预，包括正性肌力药物、血管活性药物、机械循环辅助支持及体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)等恢复灌注；D期指“恶化期”，病人接受一系列干预后，病情不稳定，治疗需要升级；E期指“终末期”，病人出现循环衰竭，经常进行心肺复苏(CPR)，同时进行多种急性干预，包括ECMO支持的CPR(eCPR)[3]。将心源性休克分期细分，以期实现早期识别及早期干预，防止心源性休克进展至典型期或终末期，同时为心源性休克相关临床研究制定统一标准，可一定程度指导不同阶段病人的管理及预后评估。

2 急性心肌梗死合并心源性休克的血运重建

2.1 血运重建的时机紧急血运重建被证实是改善急性心肌梗死合并心源性休克病人预后的干预策略，这主要是基于SHOCK研究结果[4]，SHOCK试验是评估紧急血运重建与内科药物治疗相比能否降低心肌梗死相关心源性休克死亡率的大型随机对照试验，结果显示，两组30 d全因死亡率比较，差异无统计学意义(P=0.110)，紧急血运重建组6个月死亡率较低(P=0.027)；1年和6年随访中，紧急血运重建病人表现出明显的生存益处[5]。Scholz等[6]研究表明，1 530例发生心源性休克的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人越早接受血运重建，对病人预后越有利。相关指南[7-8]推荐对急性心肌梗死合并心源性休克病人，无论时机如何均建议早期血运重建(ⅠB类推荐)，由此可见，早期冠状动脉再灌注对急性心肌梗死合并心源性休克病人初始治疗的重要性。

2.2 血运重建策略的选择早期冠状动脉血运重建可提高急性心肌梗死相关性心源性休克病人生存率，但最佳血运重建方案尚未明确，缺乏经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠状动脉搭桥(coronary artery bypass grafting，CABG)术疗效对比的随机对照研究。既往研究表明，CABG和PCI治疗的病人死亡率相近[9]。SHOCK试验中接受CABG或PCI治疗的亚组分析显示，两组生存率比较差异无统计学意义，该研究中CABG治疗占比为36.7%，CABG组中糖尿病(48.9%与26.9%，P=0.02)、3支冠状动脉病变(80.4%与60.3%，P=0.03)和左主干病变(41.3%与13.0%，P=0.001)病人更多[10]，病人存活率相近，提示在此类病人中CABG可能是有益的。一项大型急性心肌梗死合并心源性休克住院病人的匹配分析比较了CABG和PCI对病人死亡率的影响，结果显示，CABG组与较低住院死亡率有关(18.9%与29.0%，P<0.001)[11]。由于存在选择偏倚的可能，需进行大量随机对照研究验证结果。

目前，PCI是急诊冠状动脉血运重建的主要方式，归因于急诊PCI可操作性强、创伤较小及较快实现心肌再灌注的优势。相关指南[7-8]推荐对急性心肌梗死合并心源性休克病人，冠状动脉解剖结构允许情况下，无论时机如何，均建议急诊PCI，冠状动脉结构不适合进行PCI治疗时，推荐急诊CABG(ⅠB类)。溶栓治疗仅适合不能及时行PCI治疗的STEMI病人。

2.3 合并多支冠状动脉病变的急性心肌梗死伴心源性休克的PCI策略 70%～80%的急性心肌梗死相关心源性休克合并多支血管病变，干预罪犯血管认为是根本的治疗策略，对非罪犯冠状动脉狭窄是否应立即行PCI治疗仍存在争议；CULPRIT-SHOCK研究发表之前，SHOCK研究作为主要循证证据，美国和欧洲指南均推荐对急性心肌梗死合并心源性休克的多支血管病变病人行即刻完全血运重建[12]。相关研究纳入合并多支冠状动脉病变的急性心肌梗死伴心源性休克病人，提出早期仅进行罪犯血管血运重建PCI之后，分期处理非罪犯血管的PCI方案优于立即完全血运重建；这项多中心随机对照试验纳入了706例患有多支血管病变的急性心肌梗死合并心源性休克病人，随机分为单纯罪犯PCI组(非罪犯血管分期血运重建)和立即多血管PCI组，结果表明，单纯罪犯PCI组30 d死亡率和肾脏替代治疗发生率降低(P=0.01)，两组心肌梗死再复发率、心力衰竭再住院率及出血和中风发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)[13]。基于这项随机化试验结果，相关指南建议，对急性心肌梗死合并心源性休克病人不推荐在急诊PCI同期对非梗死相关动脉进行血运重建(ⅢB类)[7]。2021美国相关指南建议，对急性心肌梗死合并心源性休克的病人不建议在急诊PCI期间行非罪犯血管的血运重建[8]。提示临床工作中需根据病人疾病情况制定个体化PCI治疗方案。

2.4 介入入路的选择对急性心肌梗死合并心源性休克病人PCI入路的选择尚未检索到相关随机研究。Pancholy等[14]发表的一项针对8 131例接受PCI治疗的心源性休克病人研究显示，与经股动脉通路比较，经桡动脉通路与心源性休克病人30 d全因死亡率和主要不良心脏事件降低相关。CULPRIT-SHOCK试验的一项亚组分析显示，经桡动脉入路可改善病人短期预后，但该研究仅19%的病人采用经桡动脉入路，需进一步研究证实桡动脉入路的价值[15]。临床实践中需考虑急性心肌梗死合并心源性休克的病人病情危重，桡动脉搏动力弱，穿刺难度增加，而股动脉相对易识别，紧急救治过程中可能借助机械循环支持，股动脉通路可能是合适的选择。因此，综合考量病人的疾病和耐受性及操作医生的经验，进行针对性选择PCI血管通路是合理的。

3 急性心肌梗死合并心源性休克的机械循环辅助支持

循证证据表明，早期冠状动脉血运重建可提高急性心肌梗死合并心源性休克病人存活率，病人死亡率约为50%[1，4]。正性肌力药物和血管活性药物虽可增加心排血量和改善脏器灌注，但以增加心肌氧耗和心律失常发生率为代价[16]。机械循环辅助支持(mechanical circulatory support，MCS)可减少儿茶酚胺类药物用量，降低心脏做功和氧耗，提高心排血量，改善冠状动脉供血，从而稳定血流动力学，改善全身组织器官灌注，在急性心肌梗死合并心源性休克病人中有良好的应用前景[17]。MCS根据作用机制分为短期和长期支持、经皮介入置入或外科手术置入几个种类。

3.1 主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP) IABP是目前已应用广泛的机械循环辅助支持装置，在20世纪60年代应用于临床。2001年发布的SHOCK随机研究结果显示，IABP支持下急性心肌梗死合并心源性休克的紧急冠状动脉血运重建病人12个月死亡率下降，在2012年之前美国和欧洲指南均将IABP作为Ⅰ类推荐在急性心肌梗死合并心源性休克病人中应用[18-20]。2012年IABP-SHOCK Ⅱ研究结果的公布完全颠覆了临床的观点，IABP-SHOCK Ⅱ[21]是评估IABP是否降低急性心肌梗死合并心源性休克病人死亡率的大型随机对照试验，共纳入600例急性心肌梗死合并心源性休克病人，随机分为IABP组和对照组，结果显示，IABP未改善30 d死亡率(39.7%与41.3%，P=0.69)；1年及6年随访结果显示，IABP未增加1年和6年的生存期[22-23]。IABP-SHOCK Ⅱ研究显示，约半数以上的心源性休克病人在无IABP辅助情况下存活，这部分病人应用器械支持不但未改善预后，甚至可能因器械本身的一些并发症导致死亡，一些进入终末期难以逆转病情的病人中，即使是最好的设备支持也无法改善临床结局。基于IABP-SHOCK Ⅱ研究结果，ESC指南[7，12]将急性心肌梗死合并心源性休克病人常规使用IABP的推荐级别由Ⅰ类下调至Ⅲ类。仅推荐在急性心肌梗死合并急性二尖瓣反流、室间隔穿孔等机械并发症情况下考虑应用。然而IABP-SHOCK Ⅱ的研究与临床实践存在一定的差异，在我国，IABP的使用存在地区差异性，ECMO、Impella等机械辅助装置价格昂贵，获得困难，IABP早期置入甚至在急诊造影前或基层溶栓时辅助溶栓或辅助转运，以期稳定血流动力学，为病人进一步治疗赢得时机均是有利的。目前，急性心肌梗死合并心源性休克的病人IABP使用获益的证据不足，临床实践中需综合判断合理使用以期使病人获益最大。

3.2 ECMO VA-ECMO模式近年来在难治性心源性休克和心脏骤停治疗领域的发展迅速，独特之处在于可同时进行呼吸和循环支持，降低双心室前负荷。目前ECMO治疗心源性休克的大型随机对照试验研究较少。相关研究报道，ECMO辅助PCI是急性心肌梗死合并心源性休克30 d生存率的独立预测因子[24]。一项纳入4项研究、235例急性心肌梗死合并心源性休克病人的倾向性匹配分析显示，VA-ECMO可降低死亡率，结果显示，VA-ECMO的30 d生存率较IABP高33%，但与Tandem Heart和Impella比较差异无统计学意义[25]。相关研究表明，虽然VA-ECMO的应用越来越多，但30 d院内死亡率比较，差异无统计学意义[26]。一项对46例需要VA-ECMO支持的急性心肌梗死合并心源性休克病人的回顾性分析显示，与PCI后开始循环支持比较，早期启动VA-ECMO治疗与6个月存活率增高有关(58.3%与14.7%，P=0.006)[27]。由于ECMO存在可增加左心室后负荷和心肌氧耗的风险，临床上常与IABP协同作用应用于左室负荷卸载。Aso等[28]一项回顾性队列研究显示，与单用ECMO比较，ECMO联合IABP与心源性休克病人近期生存获益和撤机成功率提高相关。目前缺乏随机试验证据支持优先选择哪种MCS更好。

3.3 经皮左心室辅助装置(left ventricular assist devices，LVAD) Impella、Tandem Heart系统应用于临床实践，可提供高水平的血流动力学支持，通过主动抽吸左心室或左心房血液后泵入主动脉，从而达到心脏辅助的目的，帮助心脏休息和恢复。目前关于LVAD的随机临床试验均为小样本研究，与IABP相比，Impella及Tandem Heart系统均能显著改善心源性休克病人血流动力学参数，如增加心脏指数，降低肺毛细血管楔压，但30 d死亡率比较，差异无统计学意义[29]。一项随机对照研究未发现Impella CP具有降低30 d全因死亡率的益处，且Impella CP组相较于IABP有更高的大出血发生率(33%与8%)[30]。有研究显示，再血管化之前启动Impella支持有利于降低心源性休克死亡率[31]。尽管少有的证据支持早期MCS治疗，过早应用机械循环支持使病人面临不必要的风险及并发症，而延迟治疗导致不可逆转的终末器官损伤，因此，今后需要在确定MCS受益人群、MCS治疗时机及MCS设备选择方面开展一系列设计严谨的随机对照试验，以期为病人的治疗提供循证依据。基于以上研究，相关指南建议，综合考虑病人年龄、合并症及神经功能，对特定人群尤其是难治性心源性休克病人考虑应用MCS，而对设备的选择未进行推荐(Ⅱa C类)[7]。

4 心源性休克的多学科标准化团队建设

虽然多学科心源性休克团队最近才引起人们的兴趣，但以团队为基础的“心脏团队”实践在心脏病学其他领域中已普遍存在。急性心肌梗死合并心源性休克病人在心肌再灌注和MCS管理方面取得了一定进展，但病人临床结局不佳、心源性休克识别延迟、器械循环辅助设备不能及时获得、不能及时置入合适的器械设备是不能排除的原因，同时急性心肌梗死合并心源性休克管理中实践模式的差异可能导致不良临床结局，这些病人的医疗复杂性突出了建设交叉协作的心脏介入科、心脏外科、重症监护和高级心力衰竭休克团队的迫切性及重要性，心源性休克团队管理有助于尽早诊断并利用标准化方案减少实践差异，优化治疗，合理使用和管理器械循环辅助装置。观察性研究证据显示，基于多学科协作的标准化休克团队治疗心源性休克具有可行性，且与较低的死亡率相关，这一管理措施可能进一步提高急性心肌梗死合并心源性休克病人的生存优势[32]，今后需要大规模的前瞻性、多中心随机研究证实这种管理方法的临床有效性。然而，心源性休克团队的建设面临较大的挑战，今后需要在技术管理人才资源的合理配备、行政机构政策支持及财政支持等方面加大投入[33]，以提高急性心肌梗死合并心源性休克病人的救治能力，降低死亡率。

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