“治未病”思想在慢性心力衰竭防治中的应用

惠稼祺，赵俊男，丛伟红，徐凤芹

心力衰竭根据发生时间、速度、严重程度分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。世界范围内，心力衰竭发病率、死亡率及再住院率较高，其中，慢性心力衰竭是多种心血管系统疾病的终末期阶段，慢性心力衰竭病人1年死亡率为7.2%，1年内再住院率为31.9%[1]。随着人口老龄化加剧，60岁以上人群慢性心力衰竭发病率为11.8%，是老年人群致死或致残的主要原因之一[2]。近年来，与慢性心力衰竭发生高度相关的冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等疾病患病率不断升高，导致慢性心力衰竭发病率持续攀升。一项高血压调查分析了2012年—2015年22 158名研究对象，≥35岁心力衰竭成年人患病率为1.3%，较15年前增加了44.0%[3-4]。《中国心血管健康与疾病报告2020》显示，我国心力衰竭现患病人数达890万例，心血管病死亡居我国城乡居民总死亡原因的首位[5]，相关预防和治疗刻不容缓，对老龄人口居世界首位的中国来说，预防较治疗重要和紧迫。中医“治未病”理论已有数千年历史，在防治疾病方面发挥着重要的作用。慢性心力衰竭归属于中医学“心衰病”的范畴，西晋王叔和《脉经》首先提出“心衰病”病名；《内经》中虽无心衰病名，但有相关症状和病机的论述；《金匮要略·水气病脉证并治》提出了“心水”，创制了真武汤、葶苈大枣泻肺汤等，取得了显著的临床疗效。

1 中医“治未病”理论渊源

中医“治未病”思想包括“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”。“治未病”思想形成于《黄帝内经》，《素问·四气调神大论》提出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”《灵枢·逆顺》曰：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也……上工治未病，不治已病。”《难经》记载：“所谓治未病者见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气无令得受肝之邪，故曰‘治未病’焉。”东汉张仲景提出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。唐代孙思邈对“治未病”理论进行了深化，《备急千金要方·论诊候》提出：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。”将疾病分为未病、欲病、已病三类，这是中医学最早的三级预防概念，与现代慢性病预防的三级预防思想即病因预防、临床前预防、临床期预防高度契合。

2 “治未病”思想在慢性心力衰竭各阶段的体现

美国心脏病学会[6]将慢性心力衰竭分为前心力衰竭阶段(A期)、前临床心力衰竭阶段(B期)、临床心力衰竭阶段(C期)、难治性终末期心力衰竭阶段(D期)。2021年欧洲心脏病学会《急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》强调对慢性心力衰竭病人进行多学科团队管理，如保健护理管理、生活方式调整、运动训练等[7]，与中医“治未病”思想契合，因此，结合中医“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”的思想，针对健康人群及慢性心力衰竭不同阶段的患病特点，及时分阶段预防和干预，可延缓病程进展，从而发挥中医药在补益正气、调畅情志、预防反复、增强体质、改善生活质量方面的优势[8]。

2.1 第1阶段(健康人群)——“未病先防” 未病先防主要针对健康人群，旨在慢性心力衰竭及相关高危疾病发生之前，采取各种预防措施，增强机体正气，消除有害因素的侵袭，预防健康状态向前心力衰竭阶段(A期)的转变，即“正气存内，邪不可干”，体现了中医“未病先防”的理念。《素问·上古天真论》记载：“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”体现了古人对未病先防的重视。通过对健康人群进行健康教育管理，倡导顺应自然，调节衣食起居，调畅情志，锻炼身体，增强体质，修身养性，减少心力衰竭相关高危疾病发生，在心力衰竭发病前有效预防。有研究表明，在心力衰竭发病前，运动可作为心力衰竭的一级预防手段[9]。Wilson等[10]探讨了运动有益于心血管系统的可能机制，提出心脏功能、结构、细胞和分子功能对运动存在适应性反应，强调运动有利于心血管健康，降低心血管疾病的发生风险。饮食在预防医学中发挥着重要作用。Naghizadeh等[11]讨论了“世界医学之父”伊本·西拿的心脏健康饮食，包括谷类、豆类、坚果类、水果、油和糖类等食物，同时推荐特殊的草药、调味料或冲剂等预防心血管疾病。饮食结构已证实有助于预防心血管疾病，如地中海饮食、 终止血压(dietary approaches to stop hypertension，DASH)饮食、低脂饮食、低碳水化合物饮食等[11-12]。一些不良的生活方式与心血管疾病(包括高血压、冠心病、心力衰竭等)发病率和死亡率密切相关，如吸烟、失眠等[13-14]。

2.2 第2阶段(A期)——“既病防变” 慢性心力衰竭早期即前心力衰竭阶段(A期)，此阶段无心脏结构或功能异常，也无心力衰竭的症状和(或)体征，主要涉及高血压、糖尿病、冠心病、肥胖等人群。该阶段的“既病防变”主要通过早期诊断治疗及生活方式干预，控制高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、酗酒史等慢性心力衰竭的高发危险因素，延缓前心力衰竭阶段(A期)转化为前临床心力衰竭阶段(B期)，该阶段的心力衰竭是可预防和避免的[15-16]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》建议对病人尽早行临床评估以识别心力衰竭的危险因素，有助于延缓或预防心力衰竭发生[16]。有研究表明，血压升高与心力衰竭高风险直接相关，血压≥160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的病人与血压<140/90 mmHg的病人相比，心力衰竭的发生风险增加1倍[17]。防治高血压已证实可预防和减少与心力衰竭相关的临床表现，如左室肥厚[18]。针对心力衰竭高发人群的原发病进行相应干预，进而预防心力衰竭发生，与中医“治未病”思想中“既病防变”的理念契合。Chen等[19]比较了2型糖尿病人群与非糖尿病人群的心力衰竭风险，结果显示，所有年龄段人群中，无论男性和女性患有2型糖尿病均可能增加心力衰竭风险，这一风险在年轻人群中尤为突出。冠状动脉重建术(包括经皮冠状动脉腔内造影、冠状动脉搭桥术)及急性心肌梗死等，极大增加了2型糖尿病病人心力衰竭风险。

2.3 第3阶段(B期)——“既病防变” 前临床心力衰竭阶段(B期)病人一般有结构性心脏病，但无心力衰竭症状和(或)体征，常见的疾病包括左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、既往发作心肌梗死等。该阶段的“既病防变”主要是延缓前临床心力衰竭阶段(B期)到临床心力衰竭阶段(C期)的病程进展。有研究表明，无症状左室舒张功能障碍与有症状心力衰竭和心力衰竭生存率均相关[20]。B期病人心血管死亡率或全因死亡率较高，因此，慢性心力衰竭B期病人的管理应综合考虑心脏和非心脏因素的多学科方法[21]，药物及非药物疗法可延缓B期心力衰竭进展。一项荟萃分析显示，中药或中药制剂联合常规西药可改善急性心肌梗死病人心功能，延缓心室重构，降低脑钠肽水平，从而减少不良心血管事件发生[22]。Wang等[23]进行了阿托伐他汀治疗心肌梗死后无症状性心力衰竭的临床研究，结果表明，阿托伐他汀治疗效果显著，可降低相关炎性因子水平，改善心功能，调节血管内皮功能。Mao等[24]评估了八段锦对ST段抬高型心肌梗死病人心室重构的影响，结果显示，八段锦可改善心肌梗死后左心室重塑，从而改善心功能，延缓病情进展。

2.4 第4阶段(C期)——“瘥后防复” 临床心力衰竭阶段(C期)病人有结构性心脏病伴有心力衰竭症状和(或)体征。此阶段病人除改善临床症状、提高心功能、改善生活质量外，症状缓解后的康复治疗即“瘥后防复”不容忽视。因此，综合干预模式的制定包括中医药治疗(内外同治)、膳食、运动、情志及健康教育等，在临床心力衰竭阶段发挥着重要作用。

2.4.1 中药治疗 中医辨证论治在慢性心力衰竭病人C期“瘥后防复”中发挥着重要的作用，主要措施包括中药汤剂、中成药、中药注射液、膏方等。张国芳等[25]在常规西药基础上给予保元汤联合参麦注射液治疗老年舒张性心力衰竭，与常规西药比较，保元汤联合参麦注射液可降低血浆脑钠肽水平，改善左室舒张功能。薛金贵等[26]采用心脉隆注射液治疗气阳两虚、瘀血内阻证慢性心力衰竭，结果表明，心脉隆注射液可改善病人心功能和中医症状，提高运动耐量和左室射血分数，且未出现明显毒副反应。在西医常规抗心力衰竭方案基础上辨证选用中药制剂，可降低心力衰竭病人再住院率和病死率，改善心肌供血，提高心功能和生活质量，为中西医结合治疗方案的临床应用提供了一定的循证医学证据。中药补益膏方用于“治未病”，在重症心力衰竭“虚证”的预防，尤其在急危重症的二级预防方面发挥了重要作用，膏方的常用基础方包括温补阳气类方(肾气丸、真武汤、右归丸)、利水消肿类方(五苓散、苓桂术甘汤、当归芍药散)、健脾益气类方(理中汤、补中益气汤、归脾汤)及益气固表类方(玉屏风散、桂枝汤)等[27]。

2.4.2 中医非药物疗法 中医非药物疗法主要包括穴位贴敷、穴位埋线、穴位注射、艾灸、毫针针刺、推拿、刮痧、中药封包等。中医非药物疗法可改善慢性心力衰竭病人生存质量，提高心脏功能，延缓慢性心力衰竭进程，改善预后。同时配合抗心力衰竭药物，有效、便捷、操作简单，且病人依从性好。穴位贴敷、穴位埋线及联合针刺或穴位注射等[28-30]能有效治疗、预防和缓解慢性心力衰竭病人临床症状，改善心功能，抑制炎症反应，提高运动耐量及生活质量。艾灸可改善心肌损伤，有研究表明，艾灸可改善慢性心力衰竭大鼠心肌损伤，机制可能与降低心肌细胞自噬相关蛋白、升高p62蛋白表达水平、抑制心肌细胞过度自噬有关[31]。一项关于针刺辅助治疗慢性心力衰竭的荟萃分析显示，针刺治疗可提高慢性心力衰竭病人临床疗效、左室射血分数及生活质量[32]。中药封包选择活血化瘀、通经活络的药物热敷于特定部位，可疏通经络、活血化瘀、补益心气，改善心功能，延缓慢性心力衰竭病人心室重构[33]。

2.4.3 运动及康复锻炼 运动是预防心力衰竭，改善病人症状及预后的重要因素，可作为慢性心力衰竭辅助诊断和改善预后的干预方式[9，34]。作为一级预防手段，在心力衰竭发作前，运动对预防心力衰竭有保护作用；作为二级预防手段，运动训练可改善心功能；作为对心力衰竭病人未来结局的预测手段，运动障碍可评估心力衰竭预后[9]。2021年欧洲心脏病学会《急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》强调运动训练为多学科团队管理的方式之一[7]，包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动、呼吸训练、平衡性训练等[35]。已证实定期运动可改善无症状危险因素携带者和慢性心力衰竭病人的代谢和血流动力学状况[36]。Luberto等[37]评估了太极拳对心力衰竭病人抑郁症状和生活质量的影响，结果表明，太极拳作为我国传统运动方式可显著改善慢性心力衰竭病人自我效能感，减轻抑郁症状，提高生活质量。八段锦是一种中等强度的有氧运动，Chen等[38]临床试验表明，慢性心力衰竭病人经过八段锦锻炼后，其峰值摄氧量为最大峰值摄氧量的44%，平均心率为最大心率的67%，提示对慢性心力衰竭病人来说，八段锦是一种有效、安全的家庭心脏康复运动方式。

2.4.4 膳食调理 改善饮食是美国心脏病学会提倡的心血管疾病的一级预防策略之一[39]。有研究表明，伴有营养不良的心力衰竭病人发生心脏恶病质和死亡的风险增加，对心力衰竭病人进行营养干预，除了限制膳食钠摄入外，还应考虑微量营养素和高质量饮食摄入及营养模式对心力衰竭结局的影响[40]。中医药膳食疗已流传千年，具有预防疾病、辅助治疗、益寿延年的特点，周文泉[41]《中国药膳辨证治疗学》中提到对心力衰竭病人进行辨证施膳，包括用于气阴两虚兼血瘀证的参芪炖乌鸡汤、玉参焖鸭汤；心肾阳虚兼血瘀证的参桂苈枣汤、肉桂益母红枣汤；阳虚水泛兼血瘀证的葶姜桂枣汤；心阳虚脱证的参糖饮等[42]。因此，辨证施膳作为一种辅助治疗，有助于改善慢性心力衰竭病人临床症状，提高生存质量。

2.4.5 调畅情志 慢性心力衰竭病人常伴有睡眠障碍及焦虑、抑郁等不良心理状态。有研究表明，耳穴压丸、中医推拿、中药足浴及中医五行音乐疗法能缓解慢性心力衰竭病人负面情绪，改善睡眠质量和心功能，有利于提高生存质量[43-46]。

2.4.6 健康教育 合理的健康教育可使心力衰竭病人在日常生活中采取有益的生活方式和行为，从而规避相关疾病的危险因素，降低疾病发生风险和再住院率。黄晶一[47]结合循证医学证据，构建了包括饮食指导、运动指导、生活方式指导、药物指导、病情监测、传统养生保健运动等内容的慢性心力衰竭中西医结合健康教育规范化方案，并对慢性心力衰竭病人进行应用评价，结果显示，结合中医学扶正祛邪、调整阴阳的原则，通过健康教育规范化方案可提高病人主观能动性，改善生活方式，减少慢性心力衰竭急性加重次数，降低再住院率，提高病人生存质量。

3 小 结

针对我国日益突出的慢性心力衰竭病人健康管理及预后问题，“五位一体”的干预模式，即中药、中医非药物疗法、运动和康复锻炼、膳食调理、调畅情志及健康教育在中西医结合延缓心力衰竭的进展中发挥着重要作用。将中医“治未病”思想应用于心力衰竭的研究较少，且中医干预措施缺乏统一的应用标准。以中医“治未病”理论为基础，针对健康人群、慢性心力衰竭A期、B期、C期4个阶段的特点，“治未病”干预模式标准化是今后研究的方向。通过中西医结合发挥中医药防治慢性心力衰竭的特色和优势，提出降低慢性心力衰竭病人发病率及改善预后的新模式和新举措，有助于提高病人生活质量，减轻社会、家庭、医疗的负担，提高中医“治未病”诊疗水平，证实中医“治未病”科学价值的同时获得良好的社会、经济效益。