基于CBCT结合微创拔牙在中低位阻生牙拔除中的临床应用

李晓岚 福建中医药大学附属第二人民医院 （福建 福州 350003）

内容提要： 目的：分析应用锥形束CT（Cone Beam Computed Tomography，CBCT）结合微创拔牙法应用在中低位阻生牙拔除中的临床效果。方法：统计2017年1月～2022年9月在本院接受诊治的203例中低位阻生牙作为此次的研究对象，按拍片类型、与下颌神经管的接触关系、手术方法，分为两组，观察组与对照组各40例，对照组进行全景片加涡轮钻、锤凿法治疗，观察组实施CBCT引导下结合微创拔牙法，分析并发症、疼痛评分、牙槽窝不完全率、断根率、敲击增隙率。结果：观察组的并发症发生率和牙槽窝不完全率、敲击增隙率和断根率均低于对照组，且疼痛程度改善更优，组间的比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在中低位阻生牙的拔除中实施CBCT引导下微创拔牙，术后并发症发生率低，对患者造成的反应小，可减轻疼痛，缩短拔牙手术时间，患者的认可度较高。

阻生牙属于口腔科常见的疾病，是指口腔中邻牙或软组织发生障碍，在生长中无法萌出或部分萌出的牙[1]。由于阻生牙的畸形发育，可造成间隙感染、牙齿松动、吞咽疼痛等相关不适症状。中低位下颌阻生牙拔除是其中难度系数高的手术，传统拔牙法通过翻瓣解除软组织切割阻生牙，效果确切，但由于切口暴露时间较长、器械使用繁多，患者在手术过程中会因响动和震动等因素形成恐惧、焦虑的负面情绪，容易引起心跳加速、血压上升等现象，若操作不当还可损伤到神经管和邻牙，导致关节脱位、牙根误入邻近解剖间隙，甚至骨折等，影响到手术的整体效果，增加不必要的反复操作，延长治疗时间，增加安全隐患[2,3]。近年来，随着锥形束CT（Cone Beam Computed Tomography，CBCT）的普及，可更为准确地显示二者之间的三维位置关系，可精确术前设计、精准术中操作。以及微创技术的不断发展，超声骨刀等微创拔牙术的广泛应用，为了探究具体效果，本研究在中低位阻生牙的拔除中使用CBCT术前设计再结合微创技术操作，现将报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1月～2022年9月来本院就诊的低位阻生牙80例患者为观察对象，按照拍片类型、与下颌神经管的接触关系、手术方法，分作两组。对照组：男12例，女28例，年龄17～44岁，平均（29.12±7.443）岁；中位阻生牙22例，低位阻生牙18例。观察组：男17例，女23例，年龄19～66岁，平均（31.45±11.05）岁；其中，中位阻生牙22例，低位阻生牙18例。两组患者的性别年龄、病况等一般资料的对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①临床资料完整，临床被诊断为中低位阻生牙，均存在不同程度的半边脸肿胀、胀痛等症状；②患者具有本次研究的知情权，且自愿签订拔牙知情协议书。排除标准：①依从性极差；②凝血功能缺陷；③存在炎症；④严重性认知障碍、精神疾病；⑤合并冠周炎、糖尿病、感染类及颞下颌关节疾病；⑥患者的颞下颌面部存在恶性肿瘤疾病。

1.2 方法

曲面断层片检查及CBCT检查：2017年起使用本科室引进的芬兰Planmeca ProMax3D口腔X射线数字化体层摄影设备，应用smartpan模式，扫描条件：球管电压84kV，球管电流16mA，曝光时间12～16s。应用3D模式，扫描范围：高40mm，直径40mm，像素200μm；扫描条件：球管电压90kV，球管电流8mA，曝光时间12s。所获取的曲面断层图像和CBCT影像资料均由Planmeca Romexis （版本：3.8.2R14-12-1）软件进行图像显示和三维重建。

在患者就诊治疗前明确病情程度，评估阻生牙类型，一般阻生牙萌出面没有达到邻牙牙颈部为低位阻生牙，阻生牙萌出牙冠的最低位高于邻牙合面为高位阻生牙，而介于萌出两者之间为中位阻生牙。在治疗前进行基础牙片拍摄分析阻生的情况，从冠状位、矢状位等全面多层次评估阻牙位置、牙根长短、大小等情况，具体病例选择牙根紧压下颌神经管或者穿入、重叠神经管的病例各40例，观察组CBCT三维重建，对照组术前仅拍全景片，做好口腔的清洁工作，使用2%盐酸利多卡因（批准文号：国药准字H41022244，生产厂家：上海浦津林州制药有限公司）3mL在下牙槽神经进行消毒阻滞麻醉进行拔牙。

对照组：给予患者采取涡轮钻法加锤凿法，术前仅拍全景片设计，切开患者的翻瓣解除软组织的阻力，充分地暴露出周边的邻近组织和牙体。只能盲法推测逐步去骨以及劈开方式解除牙冠、邻牙和牙根的周围阻力，融合根可直接挺出，双根以上及异形的需进行分根挺出。在术后给予3～5d的抗生素抗感染治疗，检查有无异常疼痛、肿胀等不良反应。

观察组：实施涡轮钻加超声骨刀微创拔牙术进行治疗。在CBCT术前设计后，常规切开翻瓣，使用超声骨刀（EMS Piezon Master Surgery）去除患者的阻生牙周围牙槽骨，选择45˚仰角高速涡轮机头与专用的长钻针解除覆盖在牙体的骨组织，截、分开牙冠和牙根，将微创拔牙刀进入牙根和牙槽骨中切断牙周膜拔除阻牙，避开牙根紧贴神经管处，往相反方向施力旋转脱位出牙根。使用生理盐水清洗明确牙窝中充满新鲜血液后再进行间断缝合，术后压迫止血，在术后的24h内可冰敷消肿，嘱咐患者在术后的24h内不要漱口，进行预防性抗生素对治，关注患者的术后有无不良反应，做好随访工作，一经异常需及时入院处理。

1.3 观察指标与判定标准

①并发症。包括颞下颌关节疼痛、开口受限、邻牙损伤、感染、其他。张口受限的评定和使用卡钳测量。②疼痛程度。使用VAS疼痛视觉模拟评分法记录患者的疼痛程度，分值为0～10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，6分以上为重度疼痛，分值越高表示患者的疼痛程度越明显。③拔牙效果。记录患者的牙槽窝不完全率、断根率以及敲击增隙率情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS23.0统计学软件将患者的各项指标进行对比分析。计数资料使用%表示，采用χ2检验；计量资料使用±s表示，采用t检验。若组间数据有明显差异，则具有统计学意义（P<0.05）。

2.结果

2.1 两组患者的并发症发生率情况

据调查，观察组的总并发症发生率较低于对照组，组间的比较差异有统计学意义（χ2=5.0000，P<0.05），见表1。

表1.两组并发症对比(n=40,n/%)

2.2 两组VAS疼痛评分

据问卷调查显示，观察组的轻度疼痛率高于对照组，观察组的整体疼痛程度较轻，组间的对比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2.两组患者VAS疼痛评分对比(n=40,n/%)

2.3 两组患者的术后拔牙效果

所有患者在术后的病情均得到不同程度的改善，其中，与对照组相比，观察组患者的牙槽窝不完全率、敲击增隙率以及断根率较低，组间的对比差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3.两组术后拔牙效果对比(n=40,n/%)

2.4 典型病例

病例，女，29岁，38、48低位埋伏阻生，仅露出部分牙冠。分别于2020年9月29日拔除38（见图1），2021年12月23日拔除48（见图2），均使用CBCT拍照术前设计，微创拔牙辅助超声骨刀，截冠、去骨、分根，由于下颌神经管均近于舌侧骨板并紧贴牙根，手术时尽量避开下颌神经管，旋转向舌侧脱位拔出残根。手术顺利，术后常规口服抗生素5d，一周后回访，无张口受限，无感染，下牙槽神经损伤等并发症。

图1.38神经管剖面图

图2.48神经管剖面图

3.讨论

阻生牙的病因包括遗传、牙齿磨耗不足、颌骨退化、乳牙异常、萌出角色改变等，该病多发于成年人，无性别差异，一般情况不会引起异常症状，随着病情的进展，逐渐可引起牙龈肿痛、细菌滋生口腔异味、开口困难等，可并发根尖周病、冠周炎等，若缺乏及时的治疗，还可造成严重感染，危害到患者的身心健康，降低日常生活质量。阻生牙依照萌出程度可分为高、中、低位，由于阻生牙萌出的位置有所不同，拔除的难度也存在一定差异，造成的预后影响也不同。中低位阻生牙的拔除难度最大，根紧贴下颌神经管的难上加难，很多牙医对此感到畏惧，再加上操作空间有限、因出血造成视野欠佳，患者为配合医生，张口幅度较大，便于为术者提供清晰的操作视野，因为阻生牙位置的特殊性，阻生牙形态复杂，术前设计需拍全景片加上CBCT明确地从多角度观察阻生牙和邻牙关系、牙根数量、下牙槽神经管位置关系等，要求术者需具备高效、丰富的临床操作技术。传统的锤凿法在临床上比较常用，且仅靠全景片或者X射线片只能盲法判断，通过切口翻瓣后，对阻生牙冠、牙根进行逐步截除阻力，暴露牙体、牙根，而且如果术中出血较多，而且牙根的异形、弯曲很大程度增加了手术难度，且患者需较长时间维持张口的状态，若手术时间过长患者亦难度配合[4]。同时，锤凿法在术中经过敲击、凿劈等环节，患者在术后可能会出现拔牙窝疼痛，或者面颊肿胀等情况，临床报道中显示，还可发生下牙槽神经损伤或颌骨骨折移位等，对于术式的操作和助手的配合要求非常高[5]。部分患者的心理素质偏差，在手术过程中对于敲击震动感产生恐惧、不安的心理负担，增加不适感，在不配合的情况下容易形成心理应激，造成不必要的骨切割和软组织损伤[6]。加上术中操作空间及视野受限，手术时间延长，切口暴露时间过长，加大了术后感染风险。这种治疗方式无法精确地劈开牙体，在锤击、凿劈中可能损伤到邻近组织，增加患牙断根、窝底部或舌侧骨板骨折等。结合本研究结果显示，使用传统锤凿法拔除阻生牙，其敲击增隙率、断根率和牙槽窝不完全率明显更高（P<0.05），突出了锤凿法的不足之处。

微创外科理念最早在1985年的Payne SR医生治疗尿路结石的研究文章中提出，随着医学技术的不断发展和社会人群对于医学质量要求的提升，微创凭借着高安全性、低创伤等优势逐渐成为现代外科医学中的热门话题之一。微创拔牙的应用对于医疗器械和术者操作技术、人文护理质量均提出了更高的要求，通过对拔牙微创伤、或镇痛药物使用等实现缓解患者紧张精神、提高依从性来达到减少生理上恶性刺激。超声骨刀技术是近年来在临床新兴的一项牙槽外科微创术式，它通过精细的医疗器械和高强度聚焦超声技术很大程度上提高了操作的精确性和灵活性，在经压电高频（24～32kHz）超声振荡下，扩展了操作视野，还可灵活地调节切割的强度，将对周围的软硬组织损伤风险系数降到最低，旨在减少患者的身心创伤，将损伤降到最低[7,8]。作为高聚集超声技术，超声骨刀可以把电能转化成新型的拔牙方法，通过不同刀头提高了操作的针对性，在术中提供更多形状、消毒和切割方式，将频率调控在安全的范围内，适用于位置特殊狭窄的阻生牙，缩短手术时间，不会误伤到邻近血管、肌肉、周围神经等，且较大程度地保留了骨膜组织之间的完整性，利于术后恢复[9]。在研究数据中证实，观察组的总并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），分析原因和传统的拔牙术相比，超声骨刀的使用器械更加精细微小，术中切口小，在操作过程中不会引起剧烈的响动和震感，使用的刀尖形状适用于各种硬组织，所需切割的地方也不会受制于周围组织，切割范围小，对于原本的周围组织结构不会造成影响和改变，从而达到降低并发症、预防潜在风险的效果。超声骨刀切割快速地切割牙周膜，优化了术式的操作复杂环节，术者只需要取出患牙，不会撬挺牙根，不仅保留了牙槽骨完整性，并降低了术后牙周肿胀、疼痛等不适感。经过治疗后，观察组患者的VAS疼痛程度明显轻于对照组（P<0.05），整体疗效确切，值得肯定。在姜嵩等[5]的研究中，对100例阻生牙患者进行对照分析得出，和传统拔牙术并发症（16.00%）相比，超声骨刀微创术的并发症更低（4.00%），术后肿胀感、疼痛程度明显减轻，可加速术后愈合（t=5.910，P<0.05），临床效果显著，和本研究结果相似。在CBCT术前设计，术中使用涡轮钻辅助超声骨刀与微创拔牙刀操作方便，亦符合现代人对于舒适牙科的需求，拔牙手术轻柔，患者没有恐惧，整个过程安全轻松，是一种高效率的微创治疗术式[10]。

综上所述，在中低位阻生牙的治疗中实施CBCT术前设计，微创拔牙并辅助超声骨刀，降低术后并发症方面具有积极作用，明显改善预后质量，促进患牙恢复，且疼痛程度轻，患者易于接受，依从性较高，安全可靠。