1例气管黏液表皮样癌患儿行支气管镜下圈套术的护理体会

喻 琴 刘晓姝 樊晖琼 曹 娟

黏液表皮样癌是一种发生于黏膜下支气管腺的恶性肿瘤[1]，在儿童中发病较罕见。由于该类患儿的临床表现是可变的和非特异性的，往往会因为反复呼吸道的症状多次就诊,易被误诊断为肺炎、慢性咳嗽或哮喘，影响患儿的身心健康。临床上对于反复发生的支气管或肺部疾病建议行纤维支气管镜检查辅助临床判断。手术切除是低分化黏液表皮样癌的最佳治疗方法[2]。笔者所在科室于2022年4月收治了1例气管内黏液表皮样癌的患儿，对该例患儿行支气管镜下圈套术去除肿瘤，且对肿瘤基底部进行术中冷冻，经过精心护理患儿恢复良好出院。现报道如下。

1 病例介绍

患儿，男，12岁7月，因“咳嗽气喘”2 d于2022年4月19日收治入院，入院查体：体温36.3 ℃，脉搏110次/min，呼吸25次/min，血氧饱和度95%。患儿神志清楚，呼吸平稳，颈部及胸部无皮下气肿。听诊左侧呼吸音降低，有吸气性喘鸣、吸气性软组织凹陷，无皮下气肿。4月19日CT检查提示：气管异物或气管内占位性病变待查。当日在静脉麻醉下行气管镜，镜下可见正中气管下端有新生物，堵塞正中气管的大部分，极易出血，用异物钳夹取小块新生物送病理检查。4月20日完善纤维支气管镜检查，术中发现患儿气管下段隆突上约3 cm水平可见一肿物，形状不规则，根蒂起源于膜部，绝大部分管腔被堵塞，肿物随呼吸摆动，触碰易出血，支气管内可见陈旧血凝块。完善胸部增强CT及三维成像检查，未见淋巴结转移和可疑的淋巴结，同时请院内会诊。4月21日病理检查结果显示：气管内肿瘤性病变，考虑黏液表皮样癌，建议做免疫组化进一步确诊。4月22日在多学科专家团队的共同参与下，患儿在静脉麻醉下行支气管镜下圈套术，即经口腔在电子喉镜引导下放入支气管镜，用圈套器沿肿物基底部完整切除肿物，并在切除部位使用冷冻仪进行局部冷冻。4月24日免疫组化结果提示：气管内黏液表皮样癌。4月29日再次行支气管镜检查，镜下显示气管下段膜部可见少许肿瘤组织残留，再次冷冻肿瘤组织左右两侧，冷冻后负压吸引出少许残留组织，管腔平整。患儿术后恢复良好，于4月30日出院。

2 护理

2.1 术前护理

密切观察患儿病情变化，监测患儿生命体征及咳嗽、咳痰情况。协助患儿进行术前各项检查，包括心电图、纤维支气管镜、CT检查、生化全套、血常规等。行术前宣教，指导患儿术前禁食6 h，禁饮3 h[2]，防止术中误吸、呕吐及窒息的发生。护理人员评估患儿家属疾病知识水平、受教育程度、经济状况，了解其对治疗方式的理解和决策，评估家属的心理状态，鼓励家长表达自己的疑虑[3]。护士以简洁的语言及视频宣教的方式向患儿家长详细介绍支气管镜手术的方法、效果及可能出现的并发症。该例患儿的家属对患儿病情及手术较为担忧，护士对其进行心理护理，同时鼓励患儿家属与相同疾病治疗效果好的患者进行交流，以缓解其紧张情绪。

2.2 术中护理

2.2.1 术中配合

采用静脉注射1%丙泊酚行全身麻醉，视情况再加强局部麻醉，局部麻醉采用吸入2%利多卡因，以减少咳嗽反射[3]。协助患儿取仰卧抱头位，医生在纤维支气管镜下用圈套器切除肿物。术中护士熟练配合手术医生，随时处理气管内局部出血的情况，具体操作为通过支气管镜向气管内滴入1 ∶1 000稀释的肾上腺素液，收缩血管，预防局部止血[4]。术中及时吸出支气管内分泌物及口腔分泌物，保持呼吸道通畅。密切观察患儿生命体征及血氧饱和度。当血氧饱和度低于80%，立即停止手术，给予复苏球囊升压给氧，增加氧流量以改善缺氧[2]。待患儿血氧饱和度回升至95%再继续操作[5]，该例患儿术中未发生呼吸困难，心率、血氧饱和度相对平稳，未发生大出血情况。

2.2.2 局部冷冻的护理

肿物切除后，医生对其底部进行局部冷冻。冷冻探头经支气管镜的工作孔道插入，按顺序依次通过患儿的声门、主气管、气管隆突上，最后到达病变部位。冷冻探头的金属末端须离支气管镜远端至少4 mm以上，避免冷冻时冻伤支气管镜的镜头[6]。冷冻探头的金属末端要尽可能置于病灶上或深入病灶内，以便产生最大的冷冻效果[7]，每个点冷冻时长约30 s，使肿物基底组织水肿、发白、坏死。接着松开冷冻开关让其自行融解2 min，每个点需反复冷冻、融解3次[8]，此为完成1次完整的冷冻过程。坏死组织随冷冻探头一起抽出时(因为冷冻探头接触组织后会形成冰球,使组织黏附于探头上，可以同时清除坏死组织)，不可强行撕扯坏死组织，以免出现冷冻部位出血，对黏附牢固的坏死组织可利用异物钳钳出。冷冻治疗最常见的并发症是出血[9]，其次为冷冻过度(冻穿)以及气管黏膜肿胀导致气管狭窄。避免冷冻相关并发症的要点包括：(1)术前充分准备，熟悉病变的具体部位、大小。术中精准操作，冷冻金属探头对准病变部位，冷冻时做到精、准、快。(2)冷冻期间严格控制冷冻的时间，每次不超过30 s，切不可在局部固定长时间冷冻，以免造成病变部位冻穿，引起其他正常组织的损伤，出现不可逆的损伤。冷冻期间护士注意观察患儿的面色、嘴唇、甲床的颜色，有无呼吸困难以及刺激性咳嗽，如手术部位有少量出血，可使用少量冰生理盐水进行冲洗。本例患儿术中采取边冷冻边止血的方式，患儿未发生冷冻相关并发症。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

患儿术后取去枕平卧位，给予1～2 L/min持续低流量给氧，行持续心电监护，密切观察患儿术后的生命体征，如有异常及时报告医生处理。术后禁食水4 h，待患儿麻醉清醒后，尝试饮少许温开水，无呛咳情况可开始进食温的流质饮食，术后3 d严禁进食冰冷、辛辣刺激、温度过高的食物[10]。指导患儿进食高热量、易消化、高蛋白的软食，如蒸鸡蛋羹、瘦肉沫、豆制品、牛奶，注意少食多餐，避免过饱饮食。注意观察患儿体温情况，该患儿术后第2天出现一过性发热，体温38.5 ℃，考虑为肿瘤部位冷冻后，细胞缺血坏死，释放致热源[11]。告知患儿家属体温升高的原因，遵医嘱给予右旋布洛芬混悬液口服及指导患儿家属采用物理降温方法后，患儿体温降至正常。

2.3.2 呼吸道管理

为防止咽喉部不适和气道痉挛，给予肾上腺素1 mg+布地奈德1 mg雾化吸入。鼓励患儿咳嗽咳痰，以清除呼吸道分泌物，并且咳嗽有利于冷冻后滞留在气管中的少许坏死组织排出。采用高频振动背心排痰机(型号：普门PV-100)对患儿进行物理排痰，2次/d；同时指导家属对患儿进行叩背排痰，采用空心掌由外向内，由下往上给患儿拍背，避开脊柱。指导患儿术后行缩唇呼吸训练和腹式呼吸训练，以改善患儿肺功能[4]，促进康复。

2.3.3 并发症的观察和护理

支气管镜圈套术后，最常见的并发症为气道黏膜出血[11]。术中可反复多次注入少量冰生理盐水或肾上腺素稀释液止血。也可同时静脉推注血凝酶、垂体后叶素等药物止血。但当气道内有大量血液时，须慎用促凝药物，以免形成大血凝块导致抽吸和取出困难而发生窒息。其次，支气管镜圈套术后还可并发喉头水肿或气管痉挛，应在术后立即给予糖皮质激素雾化吸入，严重的须建立人工气道立即解除气道痉挛。该例患儿术后咯血1次，出血量少，表现为少量痰中带血，嘱患儿平静呼吸，指导患儿少讲话，多休息。同时，护士注意观察患儿的皮肤黏膜、指床颜色情况，关注患儿的血红蛋白值，同时给予糖皮质激素雾化吸入，2次/d。

2.3.4 疼痛护理

由于纤维支气管镜为有创操作，患儿麻醉清醒后立即行疼痛评估，疼痛评估采用数字疼痛评估量表[11]进行评估，0分为无痛，1～3分为轻度痛，4～6分中度痛，7～10分为重度痛。该患儿术后首次疼痛评分为2分，转移患儿注意力，给予舒缓轻音乐以缓解患儿术后的疼痛。同时每4 h进行疼痛评分1次，连续评分2 d，患儿疼痛缓解。

2.3.5 随访管理

黏液表皮样癌患儿术后应建立长期的随访观察[12]。患儿行支气管镜下圈套术后，前3个月每个月随访1次，之后每半年随访1次，直至2岁。随访检查内容为CT断层扫描和纤维支气管镜检查，有任何不适随时返院复诊。该例患儿术后2个月内的随访结果满意的，未出现新生肿瘤物，患儿呼吸顺畅，胸廓顺应性及肺功能检查良好。指导患儿及家属后续规律复诊。

3 小结

气管支气管黏液表皮样癌在儿童中较罕见[1]。本例患儿采用支气管镜下圈套术割除肿瘤物，并冷冻肿瘤基底部位，该治疗方法相对创伤较小，对患儿肺功能影响小[13]。为了保障患儿安全，术前联合多学科专家团队制定手术方案，做好术前患儿准备、家属准备、医生准备、药品准备、仪器准备及心理护理；术中做好护理配合、冷冻时的护理；术后做好呼吸道护理、并发症的观察和护理、疼痛的护理以及随访管理，通过及时的诊断，有效的手术治疗和围手术期护理，患儿目前恢复良好，支气管镜下气道黏膜光滑，未见新生物，肺功能各项指标恢复正常。