活血通络方熏蒸配合主动运动对膝关节骨性关节炎患者功能活动及X射线下生物力学指标的影响

杨 涛，王景靓，徐晓峰

(大连市第二人民医院，辽宁 大连 116011)

膝关节骨性关节炎(KOA)是指由膝关节局部损伤、炎症反应及慢性劳损引起的以膝关节软骨退变和继发性骨质增生为主要特征的慢性骨关节疾病。本病好发于老年人群，女性患病人数多于男性，患者主要表现为膝关节肿胀、疼痛及功能受限，严重降低患者的生活质量[1]。目前，临床对KOA的治疗目标是缓解疼痛，阻止病情进展，矫正关节畸形，促进关节功能恢复，治疗原则主要依据患者实际病情给予个性化和梯度化的治疗。药物治疗是KOA发病早期最常见的治疗方式之一，虽能够起到一定的镇痛消炎作用，缓解患者局部症状，但长期使用存在胃肠道反应和肝肾损伤等不良反应[2]。在药物治疗无效的情况下可选择膝关节手术治疗，但手术治疗创伤较大，且不能有效纠正关节应力不均衡的问题[3]。近年来，中医药在骨伤科疾病治疗中的作用日渐凸显，其治疗KOA能够通过辨病和辨证相结合，改善软骨基质代谢能力，促进膝关节生理功能恢复，延缓疾病进展[4]。笔者根据该病患者的特点，观察了活血通络方熏洗结合主动运动疗法治疗KOA对患者功能活动、症状及X射线下生物力学指标的影响，旨在为该病的治疗提供更有效的方法，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断参照《骨关节炎诊治指南(2007 年版)》[5]中对KOA的规定：近1个月经常出现膝关节疼痛；晨僵时间在半小时内；有骨摩擦声音；骨性膨大；X射线显示骨质增生，软骨下骨质致密，关节间隙狭窄。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[6]，辨证为膝痹-瘀血阻络证：膝关节畸形，活动受限，局部疼痛肿胀，痛处固定，面色晦暗，舌质紫黯，脉细涩或沉。

1.2纳入标准 符合上述KOA西医诊断标准和瘀血阻络证中医辨证标准，年龄40～75周岁，Kellgren-Lawrence分级Ⅱ～Ⅲ级，能够独立行走，抗“O”和血沉检查结果无异常，近2周未使用激素类药物治疗，均签署知情同意书。

1.3排除标准 合并心、脑、肝、肾、造血系统等严重的内科疾病者，合并痛风、化脓性关节炎、骨结核、骨肿瘤疾病者，X射线片显示关节间隙狭窄严重者，患肢合并血管损伤或神经损伤者，合并严重的膝内外翻畸形者，合并凝血功能障碍及有明显出血倾向者，符合手术治疗指征者，合并皮肤病、高血压病等不宜采用熏蒸治疗者，妊娠期女性，对本研究药物有变态反应者。

1.4一般资料 选择2018年1月—2019年12月在大连市第二人民医院诊治的120例KOA作为研究对象，按照随机数字表法分为2组：观察组60例，男23例，女37例；年龄43～73(53.5±4.5)岁；病程(2.7±0.8)年(4个月～6年)；Kellgren-Lawrence分级：Ⅱ级42例，Ⅲ级18例。对照组60例，男22例，女38例；年龄42～74(53.7±4.4)岁；病程(2.9±0.9)年(5个月～7年)；Kellgren-Lawrence分级：Ⅱ级43例，Ⅲ级17例。2组患者性别、年龄、病程、Kellgren-Lawrence分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经大连市第二人民医院伦理委员会审核通过(2021.0492)。

1.5治疗方法 2组患者均口服布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司，国药准字H10900089，规格：0.3 g/粒)，每次0.6 g，每日2次，服用3周。对照组联合主动运动训练，包括4项：①股四头肌等长收缩训练。直腿抬高锻炼：患者采取仰卧位，最大限度伸展患膝，在可承受能力下在踝关节处放置重物，抬高腿部，距离地面15 cm作用，维持5 s放下，连续20次为一组，每日4～6组；绷紧放松股四头肌训练：最大限度地伸展患膝，绷紧股四头肌，肌肉产生酸胀感后缓慢放松，连续15～25次为一组，每日4～6组。②股四头肌等张收缩训练：患者坐在凳子上，双脚不接触地面，伸直膝关节后再弯曲，以15～20次为一组，每日4～6组。③臀部肌肉训练：取俯卧位，最大限度伸直患膝，向上抬高患肢，维持5 s，以15～25次为一组，每日4～6组。④使用等速CPM仪器锻炼股四头肌等速收缩运动。⑤静蹲练习：背部贴墙，两脚分开与肩同宽，在无痛觉前提下，患肢以能够控制自身姿势的最大角度进行下蹲训练，每次维持5 s，以10次为一组，每日4～6组。观察组在对照组治疗基础上联合活血通络方熏洗治疗，药物组成：五加皮、海桐皮、艾叶、红花、防风、苦参、透骨草、地丁、桃仁、川椒、蒲公英、延胡索、白芷、威灵仙各15 g。将中药熏蒸方倒入中药熏蒸器的储药槽中，煮沸至药槽的4/5，对准膝盖部位熏蒸，每次30 min，每日1次，以15 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6观察指标

1.6.1骨关节炎指数评分 采用WOMAC评分量表对患者治疗前后病情进行评估，主要包括关节疼痛、关节僵硬及关节功能三方面，共计24个子条目，分值越高，表示病情越严重。

1.6.2疼痛评分 用一条长10 cm的游动标尺，上面标有10个刻度，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，让患者根据自己疼痛程度标出相应分数。

1.6.3膝关节功能 采用膝关节骨性关节炎评分系统Lequesne-Mery对患者治疗前后膝关节功能进行评分，主要包括膝关节运动痛、休息痛、胀痛、压痛一级行走能力、晨僵等方面，满分23分，分数越高，表示膝关节功能越差。

1.6.4X射线下生物力学指标 治疗前后使用美国GE数字X线机对患者行膝关节X射线检查，测量X射线片的股骨胫骨角和胫骨关节间隙角。

1.6.5临床疗效 参照《骨关节炎诊疗指南(2018 版)》[7]制定疗效评定标准。治愈：治疗后，患者膝关节屈伸恢复正常，关节肿胀、疼痛完全消除，症状缓解程度90%以上；显效：治疗后，患者膝关节屈伸无明显障碍，关节肿胀消除，疼痛有所缓解，症状缓解程度70%～90%；有效：治疗后，患者膝关节屈伸活动得到一定改善，关节肿胀消除、疼痛得到一定缓解，症状缓解程度30%～70%；无效：治疗后，患者膝关节屈伸活动、关节疼痛、肿胀未得到任何改善，甚至出现加重，症状缓解程度不足30%。治愈率+显效率+有效率=总有效率。

1.6.6治疗安全性 统计2组治疗过程中不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组治疗前后骨关节炎指数评分比较 与治疗前比较，2组关节疼痛、关节僵硬及关节功能评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后上述各评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组膝关节骨性关节炎患者治疗前后骨关节炎指数评分比较分)

2.22组治疗前后VAS评分和Lequesne-Mery评分比较 与治疗前比较，治疗后2组VAS评分和Lequesne-Mery评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组膝关节骨性关节炎患者治疗前后VAS评分和Lequesne-Mery评分比较分)

2.32组治疗前后X射线下生物力学指标比较与治疗前比较，治疗后2组股骨胫骨角和胫骨关节间隙角均明显缩小(P均<0.05)，且观察组均明显小于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组膝关节骨性关节炎患者治疗前后X射线下生物力学指标比较

2.42组治疗后临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组膝关节骨性关节炎患者治疗30 d后临床疗效比较 例(%)

2.52组治疗安全性比较 2组治疗过程中均未出现明显的药物相关不良反应，观察组在熏蒸过程中也未出现皮肤瘙痒、红斑等现象。

3 讨 论

KOA是一种因膝关节软骨退变和骨质增生等引起的慢性骨性疾病，患者临床主要表现为膝关节疼痛、关节肿胀、关节活动不利、活动伴有骨摩擦音等，部分患者甚至出现膝内翻畸形、走路跛行等症状，严重影响患者的日常活动和工作能力[8]。本病病因十分复杂，一般认为与年龄、体重、性别、环境、营养不良、关节劳损、关节创伤等有关，其发病机制尚未明确，发病进程具有不可逆性，临床致残率较高[9]。目前，西医临床多给予止痛药或激素药缓解KOA患者的疼痛症状，但长期用药产生的不良反应较多。膝关节置换术等新的医疗技术虽能解决部分膝关节退行性问题，但远期疗效又不十分理想。近年来，主动运动训练被广泛应用到骨科治疗中，其取得的疗效日益引起临床重视[10]。本研究所用的主动运动疗法是以股四头肌的锻炼为核心，股四头肌在膝关节肌群中属伸肌，对膝关节肌群具有缓冲作用。通过全方位训练股四头肌，能够充分调动肌纤维力量，再辅以静蹲训练和臀部肌肉训练，能够起到改善膝关节周围肌肉和神经功能的作用，有助于促进膝关节功能恢复[11]。但单纯应用运动康复治疗需要花费较长时间，患者常因依从性不良而中断康复进程，进而导致疾病进展。

KOA归属中医“膝痹”“骨痹”等疾病范畴。《素问·痹论篇》中记载，风寒湿合而为痹，痹在骨而重，在筋而屈伸不利，在脉血而凝滞不流。可见风寒湿等外邪侵犯，阻滞脉络是导致痹症发生的重要原因。同时，随着患者年龄增加，肝肾逐渐亏虚，营卫不固，气血不足，筋脉失于濡养，又遇风寒湿外邪侵犯关节局部，使得瘀血停滞于骨节、筋脉之间，气血运行不通，不通则痛。治宜祛风除湿、通络止痛，并兼顾补益肝肾。活血通络方中海桐皮用作君药，有祛风除湿、通络舒筋之功。防风、透骨草、威灵仙用作臣药，防风祛风除湿、活血止痛；透骨草、威灵仙祛风胜湿、活络止痛；三药合用，能辅助君药增强祛风除湿、通络止痛之功。五加皮、艾叶、红花、苦参、桃仁、地丁、川椒、蒲公英、延胡索、白芷合用作佐使。五加皮补肝益肾、强筋健骨，能够治本病之虚；艾叶、川椒温经散寒、祛湿止痛；红花、桃仁活血祛瘀、行滞止痛；苦参、地丁清热燥湿；蒲公英散结消肿、清热解毒；延胡索、白芷活血祛瘀、通络止痛。全方以祛风除湿、通络止痛为主，兼顾补肝益肾、活血化瘀、散结消肿，攻补合宜，标本共治。将本方放于中药熏蒸器中，以温热蒸汽为载体，药物作用直接到达患膝病灶，能够促使患膝气血流通，加速血液循环，改善膝骨内部微循环，促进炎症介质吸收，从而缓解甚至消除KOA临床症状。现代药理学研究表明，防风具有镇痛、解热、抗炎、抗过敏、抗血栓、抗凝血及增强免疫力的作用[12]；威灵仙具有镇痛、抗炎、抑菌、保护软骨及解痉的作用[13]；艾叶有效成分具有抗炎、镇痛、抗氧化及调节免疫力等多种作用[14]；桃仁-红花药对能够通过参与多个信号通络对膝关节软骨发挥抗氧化作用，抑制细胞凋亡和炎症反应，对KOA具有良好的防治作用[15]；苦参具有镇痛、抗炎、抗病毒及增强机体免疫力的作用[16]；延胡索有效成分能够阻滞脊髓上的D2受体，从而发挥显著的镇痛效能，被广泛用于持续性疼痛和慢性钝痛的治疗中，同时，延胡索还具有抗血小板凝聚、抗氧化、延缓衰老的作用[17]。

本研究结果显示，治疗后观察组患者的关节疼痛评分、关节僵硬评分、关节功能评分、VAS评分、Lequesne-Mery评分均明显低于对照组，股骨胫骨角及和胫骨关节间隙角均明显小于对照组，治疗的总有效率明显高于对照组，2组治疗过程中均未出现严重不良事件。提示活血通络方熏蒸配合主动运动能够缓解关节疼痛等不适症状，改善KOA患者X射线下生物力学指标，有利于改善膝关节功能，且安全，是治疗KOA的一种有效方法。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。