基于ERAS理念的综合护理干预对起搏器植入术患者生存质量及服药依从性影响分析

蔡丽欣 王俊英

1 厦门大学附属心血管病医院，福建省厦门市 361009； 2 山东第一医科大学第二附属医院

起搏器植入是通过人工心脏起搏器发出脉冲电流，经电极与导线进行传导，对心肌刺激使其兴奋，代替正常的心脏起搏点，起搏器植入术用于治疗各种原因导致不可逆性的心脏起搏、传导功能障碍性疾病，大多数患者对该术式了解不多，此类患者危险因素多，在治疗的同时需要予以护理干预。本文通过对永久性心脏起搏器植入术患者进行基于ERAS理念的综合护理干预，探讨该护理模式对改善患者生活质量和自我管理能力的效果，为永久性心脏起搏器植入术后患者护理管理临床实践提供理论依据。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取本院2018年1月—2019年1月收治的永久性心脏起搏器植入术患者120例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组60例。观察组：男30例，女30例；年龄29～79岁，平均年龄(65.65±11.36)岁；其中病态窦房结综合征16例，窦性心动过缓15例，快慢综合征10例，Ⅲ度房室传导阻滞19例。对照组：男36例，女24例；年龄31～78岁，平均年龄(64.92±11.413)岁；其中病态窦房结综合征17例，窦性心动过缓16例，快慢综合征9例，Ⅲ度房室传导阻滞18例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准:所有患者均满足永久性起搏器植入术的临床手术指征；自愿签署知情同意书并愿意配合临床研究的患者；术前无重大疾病，无精神疾病，认知能力正常的患者；首次行永久起搏器植入术的患者。排除标准:起搏器植入术后出现囊袋感染或电极脱位等其他严重并发症的患者；预计生存时间<3个月的患者；任何可能干预研究过程的情况包括有精神疾患、精神疾病家族史或者其他原因无法随访的患者。

1.3 方法 对照组实行常规护理，入院后在患者情绪稳定的前提下发放健康手册，配合口头讲解的方法来普及心脏起搏器植入术的相关知识，介绍手术情况，教会患者如何在床上排尿，嘱咐术前需要注意的事项，协助患者完成各项术前检查，了解患者的心理状态并分析其不良情绪存在的原因，对症采取措施，使患者保持最佳的身心状态接受手术，与家属保持良好沟通，调节室内温湿度至舒适范围，尽量满足患者的合理需求，出院后对患者进行护理指导。观察组采用基于ERAS理念的综合护理干预方式，由心内、康复和营养等学科的专家组成，对患者的恢复情况以及出院后遇到的问题，进行相应的指导和帮助，具体措施如下。

1.3.1 第1阶段：术前准备阶段。(1)建立基于ERAS理念的综合护理干预关系，介绍本次研究的目的，与患者建立起相互信任的关系，对评估风险进行分层，将其作为患者出院后运动指导的依据。(2)评估患者的心理状态，耐心讲解起搏器的作用以及装置过程，必要时用录像或图片的方式让患者及家属更清楚地了解起搏器的相关知识，讲解手术治疗过程和步骤，使患者和家属对心脏起搏器的优势以及特点有客观认识，引导患者调整心态，增强自信心，做好手术准备。(3)指导患者术前做握拳运动，双手五指用力伸直，再用力握拳。运动频率2～3次/d，5～10min/次。

1.3.2 第2阶段：术后护理阶段。(1)伤口压迫：术后手术医生与跟台护士即刻为患者绑上特制的肩带，术后24h内观察有无囊袋出血和切口感染，保持切口皮肤清洁干燥，指导患者自我监测。向患者讲解弹力肩带的优点：压迫点集中、可调节松紧、无须强迫体位，允许患者坐起或下床活动。(2)肢体制动：责任组长鼓励患者术日卧床休息，允许在床上活动：坐起、半卧、翻身。特殊情况允许下床上厕所，术后次日鼓励下床活动；肢体制动：非术侧肢体正常活动，术侧肢体鼓励前臂活动，促进血液循环预防血栓形成；在患者耐受范围内上抬肢体，不做大幅度旋转动作。(3)肢体功能锻炼：责任组长指导患者在术后第1天平卧，上肢伸直，五指用力伸直，再握拳，运动频率 2～3次/d，10～15min/次；术后次日协助患者呈站立位，双手放于两侧，将两上肢尽量往前伸，运动频率 2～3次/d，10～15min/次；术后第3天患者呈站立位，术侧上肢抬起从同侧耳部逐渐在枕后摸向对侧，运动频率 2～3次/d，10～15min/次；术后第4天，患者呈站立位，训练内容主要包括旋转运动、起身和攀爬运动等，运动时间应该保持在10～15min为宜，2～3次/d，运动过程中要有医护人员作为陪同。患者在术后7d内出院，并与医护人员保持电话联系，以便后期的观察和处理。医护人员对患者进行术后指导，并及时记录患者的反馈信息，为后期研究提供数据支持。(4)饮食指导：依据患者的体重和活动种类，计算患者的每日摄入量；控制患者的胆固醇和脂肪摄入量；适当摄入碳水化合物和蛋白质以及维生素和矿物质；调整膳食纤维的摄入量，限制盐的摄入量，禁止患者饮酒。

1.3.3 第3阶段：出院后延续护理。患者出院后开始进行随访，随访频率为第1个月1次/周，第2个月1次/2周，第3个月1次。(1)生活指导：控制自身血压、血糖；降低胆固醇和戒烟戒酒；食用营养丰富的水果蔬菜，避免饱餐，且保持大便通畅和睡眠质量。(2)情绪管理：由随访人员对患者的精神状态进行评估；具有负性情绪的患者，及时给予心理疏导，采取听音乐、看电视、读书等放松训练，术后1个月内上肢不可过度外展、上举、提重物；3个月后，鼓励患者参加有氧运动，可选择散步、远足、钓鱼、游泳，防止受凉。(3)日常需随身携带起搏器识别卡，以便就医时供医师参考。熟记并能观察起搏阈值及起搏功能等情况。起搏器植入区域皮肤不可过度揉擦，避免破溃；如果发现局部皮肤发红、肿痛，甚至有分泌物时，要立即就医。出院前应知道起搏器所设定的频率，如果术前心室率慢，术后脉搏低于设定起搏频率的10%，或者出现术前头晕、黑朦、胸闷等症状要立即到医院随诊。注意保持起搏器置入部位皮肤清洁干燥，衣着宽松，减少摩擦，避免撞击。

1.4 观察指标 (1)采用健康调查简表(SF-36)[1]评估患者的健康状况，总分为生理内容平均值与心理内容平均值之和，分值范围：0～120分，分值越高说明健康水平越高，生活质量越高。(2)依据Stewartse的疾病知识量表[2]进行测评，根据患者日常的用药表现进行评测，例如遵医嘱按时、按量用药，分值范围：0～120分，分数越高表示依从性越高。

2 结果

2.1 两组SF-36及依从性评分比较 干预前两组患者的SF-36及依从性评分差异不具有统计学意义(P>0.05)；干预后1个月、3个月观察组SF-36及依从性评分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的SF-36及依从性评分比较分)

2.2 两项评分干预前后最终差值比较 差值计算方式=干预后3个月评分-干预前评分。观察组健康调查简表评分前后差值更大，服药依从性评分前后差值更小，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两项评分干预前后最终差值比较分)

3 讨论

目前，永久性起搏器植入术患者术后护理已由一般护理向基于ERAS理念的综合护理干预模式转变，依据患者的病情和治疗效果，构建由两个以上护理学科组成的专业团队[3]。通过制定个性化的护理方案，集中各学科的专业理念，发挥护理专业知识和临床经验优势，为患者提供最大程度的术后护理，以促进患者术后的康复和生活质量提高。

基于ERAS理念的综合护理分为三个阶段：术前、术后、出院后，其具有延续性，在术前进行心理管理等，疏导患者情绪，消除其对手术的恐惧感，术后针对伤口、肢体功能、饮食等方面进行针对性护理，使患者在身心方面都得到很好的恢复，出院后加强生活指导、情绪管理以及一些注意事项，使患者生活质量持续提升。本文中，干预后1个月、3个月观察组健康调查简表评分均高于对照组，因而可以认为在健康调查简表评分方面，采用基于ERAS理念的综合护理干预优于采用传统护理，缓解健康状况更加明显。由此可知，在对起搏器植入术患者的术后护理过程中，注意把握干预的时机和角度，从患者的思维和认知方面去制定护理方案。在对患者实施护理方案前，要了解护理方案的目的、内容和步骤，以更有效提高患者的生活质量。对永久性心脏起搏器的植入患者，实施基于ERAS理念的综合护理干预，可以让患者更加全面的了解相关注意事项，降低并发症的发生率，提高患者的术后生活质量[4-8]。

基于ERAS理念的综合护理具有连贯性，强调遵医嘱用药的重要性，使患者最大程度上积极配合用药，干预后1个月、3个月观察组服药依从性评分高于对照组，因而可以认为在服药依从性率方面，采用基于ERAS理念的综合护理干预优于采用传统护理，患者术后服药依从性率下降不明显。观察组按照护理人员的要求，按时进行服药，并辅助一定的康复运动[9]。同时，护理人员对患者进行饮食指导，使患者术后进食更科学、合理。常规护理方法使得患者不能完全遵医嘱服药，自出院以后患者由于病情改善，或者其他自身原因，不能按时服药，服药依从率显著降低。由此可知，相对传统护理来说，基于ERAS理念的综合护理干预可以提升心脏起搏器植入患者的服药依从率，增强其遵医依从性，满足患者的护理需求[10-12]。

综上所述，基于ERAS理念的综合护理干预可以提高起搏器植入术患者的术后生活质量和服药依从性。