以乳头溢血为唯一临床表现的乳腺癌一例

王永南，严珊珊

乳头溢液是继乳房疼痛和乳房肿块之后的第三大常见乳房症状，可分为生理性乳头溢液和病理性乳头溢液（pathologic nipple discharge，PND）。血性乳头溢液是常见与乳腺癌密切相关的PND。但约23.3%伴有PND的乳腺癌在乳房X线摄片和乳腺超声检查为阴性，容易造成漏诊［1］。笔者近期收治1例以乳头溢血为唯一临床表现的乳腺癌，报道如下。

1 病例资料

患者，女，41岁，因“发现右乳头血性溢液2个月”收治入住院。查体：双乳头无内陷，双乳皮肤无异常。左乳头未挤出溢液，右乳头可见血性溢液，呈红色，单孔，量多。双乳均未触及肿块。双侧腋窝、锁骨上窝未触及肿大淋巴结。辅助检查：①乳腺超声：右乳腺内可见1个簇状无回声区，大小约4 mm×18 mm，右乳BI-RADS分级3级；②乳房X线摄片：双乳未见肿物及钙化，右乳BI-RADS分级0级；③乳腺导管镜检查：右乳溢血乳管内可见占位性病变，距乳头3 cm，球形，黄色，完全阻塞管腔（见图1）；④乳腺MRI：右乳外上象限9-11点及腋尾区见非肿块强化，沿导管呈段样分布，范围约2.1 cm×1.5 cm×11 cm；12点见多个聚集囊状影，右乳BI-RADS分级4b级（见图2）。术前诊断：右乳头血性溢液查因：导管内乳头状瘤？乳腺导管内癌？完善术前检查，择期行右乳病变乳管切除活检术，如术中冰冻病理为乳腺癌，则行右乳癌保乳术。

图1 乳管镜影像；图2 MRI提示右乳病变；图3术后3天右乳外观；图4 HE染色：右乳浸润性癌（×100）；图5 ER表达免疫组化（×100）；图6 Her-2免疫组化（×100）

术中在右乳头溢血乳管注入美兰0.2 mL后，取右乳晕弧形切口，将蓝染的乳管及所属腺体从乳头至腋尾部完全切除。将切除的标本送术中冰冻检查，结果提示右乳腺导管原位癌，局灶可疑浸润。术中决定行右乳癌保乳术+右腋窝前哨淋巴结活检术。在右乳腺外上象限残余腺体注射美兰原液2 mL，轻揉按摩10分钟，在右腋窝取弧形切口，寻找并切取蓝染的前哨淋巴结4枚，送冰冻病理提示前哨淋巴结未见癌转移。随后冷刀切除右乳头后方腺体组织和扩张乳管，留取右乳头后方组织切缘。距离手术活检残腔1 cm扩大切除包含手术残腔的腺体后留取上、下、内、外及基底等切缘，将所有切缘送冰冻病理检查，结果示：右乳头后方及各切缘均未见癌。创面用蒸馏水、生理盐水依次冲洗。瘤床放置钛夹定位，游离周围腺体填充术腔，术腔放置引流管一根。

术后3天后拔除引流管，伤口愈合良好，患者对术侧乳房外观满意（见图3）。术后石蜡病理：右乳腺浸润性癌（见图4），非特殊类型，组织学分级Ⅱ级，评分6分，伴中级别导管原位癌，浸润灶约0.8 cm；右乳头后方及各切缘均未见癌；免疫组化：ER（95%，+）（图5），PR（70%，+），HER-2（1+）（图6），Ki-67（20%+）；前哨淋巴结4枚，其中3枚未见癌转移，一枚为癌微转移。术后诊断：右乳浸润性癌pT1N1micM0 IIA期。建议患者完成后续辅助化疗、放疗及内分泌治疗。

2 讨论

PND通常表现为单侧的、自发的、累及单个乳管的血样、水样或浆液性的溢液，90%与导管内乳头状瘤、乳管扩张、乳管炎等乳房良性疾病相关，但仍有约10%与乳腺癌相关［2］。临床上评估PND的病因的方法包括病史、临床乳房检查、细胞学检查、乳房X线摄片、乳腺超声检查、乳腺MRI及乳腺导管镜检查等。

对于PND可行临床乳房检查初步评估，任何颜色的溢液都可能存在乳腺癌，但是血性溢液的乳腺癌发病率高于其他颜色的溢液［3］。此外还要排除有没有伴随其他乳房阳性临床体征，伴有其他阳性临床体征的PND的乳腺癌发生率较高（约15.5%）［4］。因溢液细胞学检查显示癌细胞的比例仅约37.5%，部分专家不再推荐其作为PND常规的检查［5，6］。对于本病例来说，虽然患侧乳房未伴有其他阳性体征，但血性乳头溢液有较高发生乳腺癌的风险，需要进一步影像学评估。乳房X线摄影和乳腺超声检查是PND的一线推荐影像学检查，然而两者对于PND的诊断有限：乳房X线摄影容易遗漏乳腺腺体致密的导管内病变，对乳腺癌的阳性预测值为55.3%；超声依赖于操作者的经验，对乳腺癌的阳性预测值为65.2%［4］。美国放射学会推荐在乳房X线摄影和超声的诊断评估PND为阴性时用MRI评估［7］。MRI检测隐匿性乳腺癌的敏感性为85.71%，特异性为98.53%，阳性预测值为92.31%，阴性预测值为97.1%［8］。乳腺导管镜检查可显示乳管内病变情况，其对导管内病变的敏感性为94%［9］，但是乳管内占位性病变可能阻塞导致无法观察远端导管的病变情况，手术活检时需要恰当扩大切除范围。在PND的评估中，需要MRI和导管镜检查互补检查。本病例经乳房X线摄影和乳腺超声检查均为阴性，而MRI和导管镜均提示阳性发现。

选择性乳腺病变导管切除活检术对PND诊断有最高的诊断准确性（敏感性和特异性接近100%），是诊断PND病因的金标准［10］。对于伴有血性乳头溢液的乳腺癌，是否适合保乳术或保留乳头乳晕复合体（nipple-areola complex，NAC）是有争议的。并非所有伴有PND的乳腺癌患者的NAC受累，溢液也可能是远离NAC的癌灶引起。癌灶距乳头的距离＞2 cm是适合保留NAC的标准，然而部分研究表明癌灶距离乳头的距离≥1 cm但≤2 cm可能不是保留NAC的禁忌证［11］。FDS有助于定位导管内病变，大致判断病灶与乳头的距离；MRI可能有助于评估病变范围和判断NAC是否受累，以帮助制定手术计划，有助于降低保乳手术后复发率［12，13］。部分研究显示伴有PND且NAC未受累的乳腺癌尝试保留NAC或保乳术，发现局部复发率及乳头坏死率不高［13-15］。本病例乳腺MRI提示病变范围较局限且NAC未受累，乳管镜提示乳管内病灶距离乳头＞2 cm，患者最终选择乳腺癌保乳术，术后NAC无坏死，患者尚满意乳房外观。

3 结论

对于伴有PND的乳腺癌，即使乳腺超声和乳腺X线摄片阴性，考虑有潜在乳腺癌可能，应继续完善乳管镜和乳腺MRI检查；因导管内占位性病变阻塞乳管导致不能进一步观察末梢乳管情况，建议将病变乳管切除恰当扩大切除，避免遗漏病灶；如无NAC受累及病变范围比较局限，保乳手术也是可以选择的手术方式。