13例直肠癌术后吻合口管状狭窄行内镜下支架置入治疗的效果分析*

余腾江，李五生，李时超，陈卫东，兰勇，杨向东，贾英田△

1西南医科大学附属中医医院肛肠科 四川 泸州 646000

2成都肛肠专科医院肛肠一科 四川 成都 610000

结直肠手术术后良性吻合口狭窄的发生率为3%～30%[1-5]。直肠癌术后良性吻合口狭窄可在患者术后直肠指诊或内镜复查过程中发现，部分患者伴有排粪不畅及腹部不适等相关症状，可分为膜性狭窄和管状狭窄[6-7]。发生吻合口狭窄的原因除与患者的年龄、性别、基础疾病、营养状况等自身因素有关外，还与吻合口血运障碍、吻合口漏、局部炎症、放疗等存在关联[8-12]。随着医学技术的发展，吻合器在直肠癌手术中广泛运用，可缩短手术时间、提高保肛率，但是吻合器使用不当可导致术后吻合口狭窄[13]。此外，有观点认为，吻合口位置越低，发生吻合口狭窄的可能性越大[14]。

直肠良性吻合口狭窄的治疗方法主要包括机械扩张治疗，内镜下切开、球囊扩张、支架置入治疗，以及外科手术治疗。机械扩张治疗主要包括手指扩张、探条扩张等，但主要用于低位直肠吻合口膜性狭窄的患者，且患者不适感较强烈，往往需要反复治疗，总体治疗效果欠理想。笔者团队在临床工作中发现，对于吻合口膜性狭窄患者，内镜下切开、球囊扩张治疗是安全、有效的治疗方法。但是，有文献报道该方法治疗后1～2年的复发率较高（6%～20%）[15]。对于内镜下切开、球囊扩张治疗失败的吻合口管状狭窄患者可考虑内镜下支架置入治疗，总体治疗风险较低，但可能会出现支架移位、肠穿孔等并发症。外科手术治疗主要用于内镜下治疗及其他治疗失败的吻合口狭窄患者及吻合口重度狭窄患者，吻合口周围瘢痕增生严重、盆腔视野受限等因素导致手术难度较大，治疗费用较高，术后也存在复发风险。对于直肠癌术后良性吻合口狭窄患者的治疗方案，需要结合患者的个体情况及医师团队的诊疗水平决定。近年来，西南医科大学附属中医医院肛肠科对13例直肠癌术后吻合口管状狭窄患者行内镜下支架置入治疗，总体疗效较为理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，以2018年3月至2022年2月西南医科大学附属中医医院肛肠科收治并施行内镜下支架置入治疗的13例直肠癌术后吻合口管状狭窄患者为研究对象，患者对治疗内容知情同意，本研究经医院伦理委员会审核通过。结合病史及术前检查，患者排除肿瘤局部复发，并诊断吻合口狭窄明确[6,14,16-17]：（1）直径约12.0 mm的电子结肠镜无法通过吻合口，吻合口肠壁增厚、瘢痕狭窄长度＞1 cm；（2）有排粪困难，排粪次数增多，排粪费力、粪便量少，腹痛等症状；（3）影像学检查结果提示吻合口狭窄。

13例患者中，男性9例、女性4例；年龄37～81岁，平均年龄为（59.3±10.5）岁；狭窄段长度2.1～4.0 cm，狭窄段平均长度为（2.9±0.5）cm；吻合口距肛缘距离为6 cm以下有7例，6～10 cm有5例，10 cm以上有1例；7例于直肠癌手术中行末端回肠预防性造口，未还纳；4例存在吻合口瘘，于内镜检查过程中发现，临床表现不明显。患者在既往直肠癌手术治疗过程中使用吻合器吻合，术后首次发现良性吻合口狭窄于直肠癌术后2～5个月，经过3次内镜下切开、球囊扩张治疗后再发吻合口狭窄。

1.2 主要设备及治疗方法

主要设备：电子结肠镜，一次性黏膜切开刀（IT刀）及透明帽，镍钛记忆合金肠道覆膜支架（结合术前影像学检查结果，提前定制尺寸适宜的支架）。

治疗方法：电子结肠镜经肛门进镜至吻合口，充分评估吻合口狭窄的情况后，镜下用IT刀行多点位放射状切开，导丝置入至狭窄吻合口近端肠管，肠道支架在导丝的引导下完全通过吻合口，在电子结肠镜的辅助下释放肠道支架。支架释放后在镜下评估是否达到预期效果：电子结肠镜可顺利通过吻合口，支架两端超过狭窄段。

1.3 术后管理

术后予预防性抗感染，营养支持，维持水、电解质平衡等治疗。术后48 h内禁食，48 h后可进食牛奶、米汤等流质饮食，后逐步过渡至普通饮食。观察患者腹部体征变化及排粪情况，注意有无术后迟发性肠穿孔、出血等并发症。支架置入后，一般在15～20 d后取出。

1.4 术后随访

术后第1、第2、第6个月进行随访，询问患者是否有排粪不畅、腹部不适等相关症状。定期完善电子结肠镜检查了解是否再次出现吻合口狭窄，吻合口大小，吻合口附近黏膜炎症及肉芽生长情况。

1.5 观察指标

（1）手术治疗的相关情况，其中术后疼痛根据疼痛视觉模拟评分法（VAS法）[17]评估。（2）手术疗效，疗效评价标准参照参考文献[18]制定：①有效，指电子结肠镜复查见吻合口口径较术前增大，电子结肠镜可顺利通过吻合口；患者无排粪不畅及腹部不适等相关症状。②好转，指电子结肠镜复查见吻合口口径较术前增大，但电子结肠镜不能顺利通过吻合口；患者排粪不畅及腹部不适等相关症状较术前缓解。③无效，指同术前相比，电子结肠镜复查见吻合口口径基本无变化，患者排粪不畅、腹部不适等相关症状基本无变化。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料以（）表示，计数资料以（n）表示。

2 结果

2.1 总体情况

13例患者中，10例患者术中治疗顺利，支架安置位置合适；3例患者术中支架安置位置过高，在内镜下用异物钳予以调整至头端超过吻合口1 cm。平均手术时间为（27.8±5.2）min；平均住院时间为（5.2±1.4）d。术后2例患者出现局部中度疼痛，给予氨酚曲马多片口服后缓解；8例患者出现肛门坠胀不适，给予中药苦参汤加减肛门熏洗、太宁栓直肠给药后缓解。患者未出现支架移位、肠穿孔等并发症。支架留置的平均时间为（16.5±1.7）d。

支架置入术后6个月完善电子结肠镜检查进行疗效评估认为9例有效，3例好转，1例无效。9例治疗有效的患者的吻合口口径较术前增大，为12.0～15.0 mm（用活检钳和金属夹的开口宽度测量），电子结肠镜可顺利通过吻合口。治疗无效的患者的吻合口周围瘢痕组织增生严重，且经肛门造影提示狭窄段较长，吻合口口径大小同术前相比基本无变化。

2.2 典型病例介绍

患者男性，61岁，低位直肠癌术后2个月发现吻合口狭窄，经过3次内镜下切开、球囊扩张治疗再发吻合口狭窄，遂予内镜下支架置入治疗，支架置入术后6个月进行疗效评估认为有效。患者内镜下支架置入治疗前后镜下所见如图1。

图1 患者内镜下支架置入治疗前后镜下所见

3 讨论

有研究认为，对于直肠癌术后良性吻合口狭窄，狭窄段位于齿状线上5 cm内可采用手法扩张治疗[19]，但笔者团队认为手法扩张对吻合口管状狭窄的疗效较差，其可作为内镜下切开、球囊扩张及支架置入术后的辅助治疗，以提高总体疗效。内镜下球囊扩张术被认为是治疗良性吻合口狭窄的首选方法，但复发率较高（约20%）[20]。内镜下放射状切开术也是治疗良性吻合口狭窄的方法，对于难治性直肠吻合口狭窄也可获得治疗成功[21-22]。根据文献报道及笔者团队临床实践经验认为，对于吻合口膜性狭窄的患者可优先选择内镜下切开、球囊扩张治疗，对于内镜下切开、球囊扩张治疗失败的患者，可考虑选择内镜下支架置入治疗，其治疗风险相比外科手术更低，手术并发症更少，治疗费用更低；而外科手术可能是彻底治疗吻合口狭窄的唯一或最终的选择[23]。

笔者团队认为，对于吻合口距肛缘距离＜6 cm的良性吻合口狭窄，外科手术需切除狭窄段肠管再次吻合，手术难度较大，所保留肠管的长度需要满足再次无张力吻合，且需要保证血运良好。此外，良性吻合口狭窄多因血供障碍及吻合口瘘所引起，局部解剖结构、解剖层次欠清晰，易造成术中骶前静脉出血、输尿管损伤等副损伤。总的来说，患者的接受度较低。本次入组患者的医疗中心未采用外科手术治疗多次经内镜下切开、球囊扩张治疗后再发吻合口狭窄的此类患者。本研究所纳入的13例直肠癌术后吻合口管状狭窄患者，既往均接受过3次内镜下切开、球囊扩张治疗，且狭窄段较长，其中，吻合口距肛缘距离为6 cm及以上者共6例。回溯患者病史，笔者团队分析吻合口狭窄的发生原因认为其中11例可能与吻合口瘘、吻合口血供障碍有关，1例可能与放疗有关，1例可能与吻合器使用不当有关。患者吻合口周围组织严重纤维化，质地硬，活动度差，局部充血、水肿、糜烂、肉芽组织增生，近端肠管黏膜多充血、水肿、糜烂，且部分患者存在吻合口瘘。因此，未再考虑行内镜下切开、球囊扩张治疗。经内镜下支架置入治疗后进行评估，有9例有效、3例好转，总体疗效较为理想，且未出现支架置入治疗相关并发症，安全性良好。为预防支架置入后肠穿孔，笔者团队认为需要注意以下几点：（1）术前应完善钡灌肠检查以评估患者吻合口狭窄情况，选择尺寸适宜的支架；（2）术中需要密切观察患者腹部体征变化；（3）切开的过程中应多次浅切开，及时清洗镜头和吸除烟雾，保持术野清晰；（4）判断切开的深度时，吻合钉是很好的引导标志，同时可以参考吻合口两侧黏膜的高度。

结合笔者团队的临床实践认为，对直肠癌术后吻合口管状狭窄患者施行内镜下支架置入治疗，还需要重视以下几个问题：（1）内镜下直视、指引很重要，支架放置需要良好的医护配合度；（2）支架释放过程中需要不断调节支架的位置，以免支架放置过高或过低；（3）支架放置时，肛侧需越过吻合口远端，但应避免吻合口肛侧留置支架过长，以免支架移位和黏膜压迫性溃疡；（4）支架留置时间应根据患者情况而定，期间可内镜检查随访，建议支架留置时间不超过1个月，以免支架难以取出，内镜下取出困难时可用止血钳经肛门辅助取出；（5）支架取出后，若吻合口位置距齿状线6 cm以内，建议门诊长期随访，定期直肠指诊，必要时可定期手指扩张治疗，可减少再发狭窄；（6）有预防性造口的患者，在支架取出后若无明显禁忌证，建议尽早行造口还纳术。目前，内镜下肠道支架置入治疗在国内仅部分医院有开展，总体病例量较少，此治疗方法对直肠癌术后吻合口管状狭窄患者的疗效还需要更大样本的、多中心的研究数据进一步证实。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。