1例心肌致密化不全患者心脏收缩力调节器治疗术后护理

龙玲，黄莹，屠燕

（南方医科大学南方医院 心血管内科，广东 广州 510515）

心肌致密化不全（noncompaction of the ventricular myocardium，NVM） 又称为非致密性心肌病，是一种以突入心室内的肌小梁与心室腔交通深陷的隐窝为主要特征的异质性疾病。 受累心肌难以维持正常的收缩和舒张功能，影响心脏传导系统，导致急慢性心力衰竭、恶性心律失常和血栓形成[1]。 目前针对心肌致密化不全无特异性治疗手段， 主要为改善心功能、控制心律失常、抗凝等，治疗效果较差；部分患者使用心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）， 在一定程度上改善患者症状， 但对QRS 波＜130 ms 的心力衰竭患者有可能增加其死亡率[2]。 心脏收缩力调节器(cardiac contractility modulator, CCM）可以用于不适合心脏再同步化治疗的射血分数降低的患者， 通过在心跳绝对不应期施加电刺激的方式，在不增加心脏负担的情况下，增加心肌收缩力，改善心脏LVEF 值及舒张功能，提高患者的生活质量[3]。2022 年初，中国部分医院先后开展此项技术，至今约100 例[4]，国内暂无相关护理文献报道。2022 年7 月，我科使用心脏收缩力调节器治疗1例心肌致密化不全终末期心力衰竭患者， 术后患者心功能改善，呼吸困难、乏力等症状明显缓解，取得较好疗效，于术后15 d 顺利出院，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男性，29 岁， 因反复活动后气促10 余年，诊断“心肌致密化不全、心力衰竭”入院。查体：血压80/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率112 次/min，律不齐，心尖部可闻及收缩期3/6 级吹风样杂音。实验室检查：N-端脑钠肽前体2 429 ng/mL。心电图示持续性心房颤动，偶发室性早搏。超声心动图示左室心肌致密化不全，全心增大，二尖瓣、三尖瓣重度关闭不全，肺动脉高压中重度，左室收缩及舒张功能明显减低，左心室射血分数16%。X 线检查示心影重度增大，心功能不全并间质性肺水肿，肺动脉高压。入院后予地高辛、螺内酯片、沙库巴曲颉沙坦钠、利伐沙班薄膜衣片、呋塞米、西地那非等药物优化治疗，效果差。 于入院后6 d 行心脏收缩力调节器植入术。1.2 手术方法 常规消毒铺巾， 在1%利多卡因局麻下行心脏收缩力调节器植入术。 Seldinger 法成功穿刺左侧腋静脉2 处，在穿刺口水平做约4 cm 横行切口， 向下钝性分离皮下组织形成一与植入装置大小相一致皮下囊袋； 经7 F 鞘管放置2 根主动电极分别至右心室中位间隔及右室心尖部， 用起搏分析仪测得中位间隔电极起搏阈值为6.5 v，阻抗1 400 Ω。心间电极起搏阈值为0.6 V，阻抗740 Ω；将心室电极与心脏收缩力调节器装置连接固定置入囊袋内，测心脏收缩力调节器工作良好。 依次缝合皮下及皮肤，无菌敷料覆盖，平车送返病房。 心脏收缩力调节器工作时心电图可见与QRS 波主波同步发放的起搏脉冲。 次日程控起搏参数，调整到患者可耐受范围。 术后经积极有效的治疗和护理，患者心脏功能、呼吸困难、乏力等明显改善。 术后36 h 复查超声心动图示左心室射血分数上升至35.56%；患者自觉头晕、气促及下肢乏力症状改善，活动耐力提高。

2 术后护理

2.1 密切监测血流动力学变化 持续监测心电、呼吸、血压、血氧饱和度。 本患者术后血压73/41 mmHg，使用多巴胺、去甲肾上腺素维持血压90～100/60～65 mmHg，转入监护室严密观察，36 h 后停用多巴胺及去甲肾上腺素， 血压110/60 mmHg。 患者心脏功能差，且心脏收缩力调节器不具备自动除颤的功能，心脏收缩力调节器植入术后仍可能并发恶性心律失常如室颤， 密切观察心电示波有无频发室性早搏及RonT 现象，及早识别恶性心律失常。 心脏收缩力调节器植入后正常工作时， 会在心肌收缩绝对不应期发放冲动，心电图上会出现与QRS 波主波重叠的起搏钉。 本例患者术后心电监护及心电图检查心电示波均为心房颤动，未见室性早搏，术后程控显示心脏收缩力调节器工作良好。

2.2 手术切口护理 术后平卧12 h，术肢制动6 h，穿刺处砂袋压迫6 h。 遵医嘱使用抗菌药物，监测体温，观察手术切口处有无渗血、渗液、肿胀、皮下淤血、有无囊袋血肿或感染等情况。本例患者伤口愈合情况良好。

2.3 预防急性心力衰竭发作 控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，体质量、尿量、液体净平衡能客观反应容量负荷的动态变化[5]。 指导患者家属准确记录出入量， 提供准确的尿量测量工具， 包括量杯、食物称重秤、纸和笔，尿量减少及时报告医生处理；每日晨起空腹并排空膀胱后穿同样衣物测量体质量，固定测量工具；本患者长期卧床，应观察水肿的程度、范围和消退情况；遵医嘱使用利尿剂，并且观察药物的疗效和不良反应；避免过量摄入钠盐（＜5 g/d），患者长期使用利尿剂，还需监测血钾和血钠水平，维持电解质平衡。进食低盐、低脂、高蛋白易消化食物，保持大便通畅。 本例患者心力衰竭症状控制良好。2.4 早期康复运动 大量研究表明，以运动为核心的心脏康复显著改善慢性心衰患者运动耐力， 提高生活质量，缓解抑郁情绪，降低再住院风险，改善临床预后[6]。 术后第1 天平卧6 h 后行术肢握拳及曲肘运动，10～15 min/组，4～6 组/d；因术后血压偏低，第2天协助患者取半坐位行术肢外展动作， 幅度＜30°，10～15 min/组，4～6 组/d；第3 天离床站立，术肢前后伸展运动， 幅度＜45°，10～15 min/组，4～6 组/d； 第4天术肢自然下垂以肩关节为轴旋前旋后，5～10 min/组，4～6 组/d；第5-6 天术肢手指攀岩运动：面对墙壁站立，手指逐渐向上爬行5～10 min/组，4～6 组/d；第7-第8 天术肢摸同侧耳朵， 循序渐进经枕后绕头摸对侧耳。 心脏收缩力调节器植入后经心脏康复团队评估，在全程心电监护下进行床上踩车运动，运动强度采用心率和borg 评分相结合的方式，最佳强度在心率的原基础上增加百分之十或borg 评分达12～13分。 运动第1 天患者在机器的带动下进行下肢被动训练，第2 天为主被动模式，第3 天采用主动模式。 根据最大运动能力、 靶心率及时调整运动阻力， 运动时间30 min，如有不适立即停止并报告医生；呼吸肌训练可增加峰值摄氧量， 对慢性心力衰竭患者具有较多受益[7]。 指导进行呼吸训练，教会有效咳嗽和腹式缩唇呼吸。在心脏收缩力调节器植入术后运动康复治疗第7 天复查超声心动图左心室射血分数升至39.9%；6 min 歩行试验入院时296 m，出院时383 m；心率75次/min，血压105/70 mmHg，生活能力改善明显。

3 出院指导及院外管理

3.1 强调药物治疗 心脏收缩力调节器植入后，患者仍需继续接受规律药物或者其他综合治疗。 强调心脏收缩力调节器治疗并不能完全替代药物， 仍需遵医嘱规律使用药物，不可随意增减药量或停药。患者应及时准确服用药物，并对自身症状、药物疗效及不良反应进行观察监测。

3.2 心脏收缩力调节器体外充电设备的使用和维护 心脏收缩力调节器是一种新型的体外充电式植入设备，体外充电器由可充电电池供电。通过播放短视频等方式告知患者体外充电器的正确充电方法，心脏收缩力调节器是通过感应能量传输实施体外充电，充电手柄通过电缆和该设备永久连接，充电过程自动进行无需干预； 向患者说明体外充电器表面标识符号及信号灯的意义。 使患者正确识别心脏收缩力调节器常见工作障碍， 正确匹配体内脉冲发生器和体外充电设备，掌握心脏收缩力调节器充电方法；为了保证心脏收缩力调节器发挥正常治疗效果和延长使用寿命，需做好设备维护和保养，电池电量需保持在两格（50%）以上；勿将任何其他设备连接至设备充电器的输入/输出端口；每次使用前检查交流电适配器是否正常工作， 如不能正常使用及时联系医生。 教会患者通过设置手机备忘录、闹钟等方式提醒每周定时给设备充电，出院后3 个月内护士通过电话和微信监督和提醒充电，以避免电池耗竭导致心脏收缩力调节器不能正常工作。

3.3 心脏收缩力调节器术后健康管理 患者术后1、3、6 个月定期随访心脏收缩力调节器功能， 以后每半年1 次；远离能产生电场或磁场的设备或场地，比如电动剃须刀、电动工具、电器点火系统，不可倾靠在启动的汽车发动机舱边， 可导致心搏误检以及心肌收缩力调节信号发放时机不当； 就医时需告知医生体内有植入设备， 避免直接接触治疗性超声波或治疗性辐射，可损坏设备并且不能及时检出。术肢避免负重，避免电极移位或出现功能障碍；术后半年不能驾驶汽车，避免伤口出现不适当拉力；勿穿紧身衣，避免刺激、摩擦设备或周围胸部区域；洗澡时勿用力揉搓脉冲发生器周围皮肤， 避免进行可能导致撞击植入位置的粗暴接触， 如发生跌倒或事故撞击植入部位，需立即就医；植入部位出现红、肿、热、痛等谨防伤口感染，需及时就医。

3.4 心脏收缩力调节器术后院外心脏康复 心脏康复已被证实可有效减少心血管疾病患者再入院率、死亡率以及心血管事件风险，改善生活质量，但患者因家庭条件无法返院进行心脏康复治疗。 作为传统的医院心脏康复的可能替代选择， 大量研究证实了家庭心脏康复的安全性和有效性[8]。 护士、主管医生、康复师一起成立心脏康复团队，据患者出院时6 min 步行试验结果制定院外步行运动处方，患者佩戴心率、血压监测手环，初期需家属陪伴，以3.0 km/h 的低强度步行，15～20 min /次，3～5 次/周，逐渐增加运动时间和速度至中等强度步行运动。 采用渐进方式逐步增加锻炼强度可降低术后并发症，确保早期运动康复的安全性[9]，在运动期间有心悸、胸闷、气促、头晕以及运动后疲劳不易恢复等情况需暂停运动，并及时到医院复诊；另外，心脏康复成员通过微信视频进行远程监督与医学指导，系统定时推送康复信息，提醒患者进行运动训练、饮食调整、心理支持以及参加家庭健康教育。 本例患者出院后运动依从性良好，运动中未出现恶性心律失常、心力衰竭等症状。 术后3 个月随访超声心动图示左心室射血分数36.42%，N-端脑钠肽前体1 869 ng/ml，心电图示窦性心律：心率76 次/min，血压106/68 mmHg，整体康复情况较好。