腔内3CG 定位技术在肿瘤患者手臂输液港尖端定位中的应用

董蕾，张莹，关晨阳，郭辰，张明智

（郑州大学第一附属医院 肿瘤科，河南 郑州 450052）

为肿瘤化疗患者建立一条安全、 可靠的血管通路是保证化疗方案顺利执行的基本要求[1]。 手臂输液港有效降低导管脱出、接口感染的发生率，且具备外形美观、维护周期长、留置时间长等优点，适用于肿瘤化疗患者[2-3]。 手臂输液港包括静脉导管和供穿刺的输液港底座， 是一种可完全埋置于皮下的植入式输液通路， 静脉导管的走向与经外周静脉置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter,PICC）相同[4]。 置管后必须确认导管尖端位置正确，否则留置期间易引起并发症[5]。 因植入手臂输液港需要制作囊袋，缝合手术切口[6]，为避免术后打开切口调整导管尖端位置， 术中进行导管尖端定位尤为重要[7]。 腔内心电图（electrocardiogram, ECG)定位技术在手臂输液港植入过程术中利用P 波特异性变化，定位导管尖端，专科护士可独立完成，操作简便、精准率较高[8]。腔内3CG 定位技术在ECG 定位技术基础上，联合电磁导航系统确定导管尖端位置，国外文献报道其定位精准率较高[9-10]。 本研究旨在探讨腔内3CG 定位技术在肿瘤患者手臂输液港植入术中的应用效果，为临床开展提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法， 选择2021 年6月25 日—10 月31 日在郑州大学第一附属医院肿瘤科植入手臂输液港的肿瘤患者97 例。使用随机数字法分组，观察组患者49 例、对照组患者48 例。 纳入标准：（1）无植港禁忌证；（2）年龄≥18 岁；（3）体表心电图为窦性心律；（4）同意参加本次研究，签署知情同意书。 排除标准：（1）心脏疾病，如房颤、埋植心脏起搏器等可能影响P 波改变；（2）脊柱侧弯、驼背等影响判读X 线胸片；（3）右位心；（4）永存左上腔静脉。 2 组肿瘤患者年龄、性别、疾病种类等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2 组肿瘤患者一般资料的比较

1.2 研究方法

1.2.1 操作人员 本研究中所有患者静脉导管的植入和定位由2 名已取得PICC 置管资质的专科护士（固定操作者1 名、助手1 名）合作完成。操作者为本科学历，2008 年5 月取得河南省护理学会静脉输液专业委员会颁发的PICC 资格证，2016 年8 月获得中华护理学会颁发的PICC 专业技术证书， 有14 年中心静脉通路植入临床经验。助手为本科学历，2020年12 月参加PICC 国际资质认证培训，2021 年5 月参加国家卫生健康委能力建设和继续教育中心举办的“外周血管介入-植入式给药装置”专项能力培训，2021 年6 月参加第一届手臂港手术视频大赛总决赛获得二等奖。近3 年，肿瘤科为患者置入PICC 1 453例/年，植入手臂输液港369 例/年。

1.2.2 观察组 操作使用的主要物品：Site Rite80超声-心电一体机1 台，3CG 尖端定位系统、翼片组件，超声引导套件，电极片及鳄鱼夹导联线等。 操作方法， 助手测量患者臂围及导管预置入长度， 连接3CG 尖端定位系统：沿胸骨将Y 形传感器平稳居中置于患者胸前区（胸骨上切迹下方， 第四肋水平上方），将翼片组件滑动安装到传感器上。 连接电极与导联线，黑色电极置于患者右锁骨中线第一肋间（锁骨下），红色电极置于患者左腋中线外侧（低于脐水平线）。 观察记录心电图，确认P 波可识别。 操作者在无菌状态下穿刺置管，导管送入体内20 cm 时，导管末端安装肝素帽，将注射器针头插入肝素帽约1/2长度。操作者连接鳄鱼夹1 端与翼片组件：通过无菌大单触摸Y 形传感器的翼片组件，将鳄鱼夹放在翼片组件的底部并推送连接端至完全到位， 鳄鱼夹2端夹住注射器针头外露的中末端。递送导管同时观察P 波变化， 导管尖端进入上腔静脉后，P 波振幅逐渐升高；导管尖端位于上腔静脉与右心房的连接处时，P 波变为绿色，停止送管，保存心电图，记录导管置入长度。 术后行X 线胸片检查，确定导管尖端位置。

1.2.3 对照组 操作使用的主要物品：Site Rite80超声-心电一体机1 台，ECG 转换器及导联线，超声引导套件， 电极片及无菌鳄鱼夹导联线等。 操作方法，助手测量臂围及预置管长度后，连接ECG 转换器及导联线，粘贴电极片，观察P 波，记录心电图。操作者在无菌状态下穿刺置管，将导管送入体内20 cm时，导管末端安装肝素帽，将抽有生理盐水的10 mL注射器针头1/2 插入肝素帽。 操作者将ECG 导联线一端连接针头外露的中末端，助手将ECG 导联线两端连接ECG 转换器。递送导管的同时观察腔内心电图的变化，以调整导管尖端位置。导管尖端进入上腔静脉后，P 波振幅逐渐升高；导管尖端位于上腔静脉与右心房的连接处，P 波振幅为QRS 波振幅的50%～80%。导管尖端进入右心房后，P 波变低或双相。回撤导管至P 波最大振幅后再回撤0.5～1.0 cm， 确定导管位置，描记心电图，并记录导管置入长度[11-12]。如果心电图波形不稳定，可向导管内推注生理盐水。术后行X 线胸片检查，确定导管尖端位置。

1.3 观察指标

1.3.1 稳定心电图 植港定位过程中， 操作者递送导管的同时，观察腔内心电图形态。腔内心电图的基线稳定，P 波及QRS 波稳定、清晰可以辨识，振幅可读，无基线漂移、粗波及不可辨识波[11]。 不稳定心电图：基线不稳定，P 波及QRS 波不可辨识。

1.3.2 特征性P 波 腔内心电图所呈现特殊的P波形态， 在置管过程中根据特征性P 波形态的变化判断导管尖端位置。 导管尖端经过上腔静脉到右心房区域时，腔内心电图会出现P 波特征性改变，包括双峰P 波（M 型切迹）、双向P 波、P 波振幅改变、高尖P 波[13]。 导管尖端进入上腔静脉后，P 波振幅逐渐高尖； 导管尖端位于上腔静脉与右心房的连接处，P波为QRS 波振幅的50%～80%。 继续送管，P 波振幅降低，和/或呈负正双向。

1.3.3 原发性导管异位 导管尖端位于上腔静脉以外位置，包括腋静脉、锁骨下静脉、头臂静脉、颈内静脉、对侧无名静脉等[14]。

1.3.4 导管尖端最佳位置 导管尖端位于T6-T7为最佳位置，导管尖端位于T4-T5 或T8-T9 为位置过浅或过深[14-16]。 导管尖端最佳位置留置率计算方法为：（本组导管尖端最佳位置留置例数/本组患者总例数）×100%。

1.3.5 导管尖端定位时间 有研究记录患者从开始送导管到出现高尖特征性P 波的耗时[17]。 为避免因患者紧张或血管原因导致的送管困难影响研究结果，本研究导管尖端定位时间从导管送至体内20 cm[18]开始计时至术中确认导管尖端最佳位置结束。

1.4 质量控制 2 组患者采用的手臂输液港均为同一公司生产。 2 组患者植港操作固定2 名具有中心静脉置管资质的专科护士（固定操作者1 名和助手1 名）与1 名医生完成。 2 名专科护士均经过心电图知识培训并考核合格。 指定2 名临床医师查看植港患者胸部X 线。 统计资料双人录入并核对。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 进行统计分析。计量资料采用均数±标准差进行统计描述，计量资料的比较采用独立样本t 检验；计数资料采用频数、百分比（%）进行统计描述，计数资料的比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组肿瘤患者稳定心电图及特征性P 波导出情况的比较 稳定性心电图导出率：2 组均为100%；观察组49 例均导出特征性P 波， 特征性P 波导出率为100%， 对照组47 例患者特征性P 波导出率为98%，2 组肿瘤患者特征性P 波导出情况比较差异无统计学意义（χ2=1.418，P=0.234）。

2.2 2 组肿瘤患者导管尖端留置情况的比较 2 组肿瘤患者导管尖端均处于上腔静脉，无原发性异位。导管尖端位置分布见表2， 观察组导管尖端最佳位置率（98%），对照组导管尖端最佳位置率（88%），2组导管尖端最佳位置比较差异有统计学意义（χ2=4.352，P=0.037）。

表2 2 组患者导管尖端位置分布（例，%）

2.3 2 组肿瘤患者导管尖端定位时间的比较 观察组导管尖端定位时间为（34.78±4.16）s，对照组导管尖端定位时间为 （49.24±6.95）s，2 组肿瘤患者导管尖端定位时间的比较差异有统计学意义（t=11.085，P＜0.001）。

3 讨论

3.1 使用2 种定位技术均可引导出稳定心电图及特征性P 波 腔内ECG 定位技术和腔内3CG 定位技术的原理相同， 即利用导管电极位于心脏的不同部位时局部心脏的电活动， 通过转换器将心房内心电图转换为体表心电图， 操作者可直观地观察到导管尖端位于不同部位时P 波电生理的改变， 根据P波振幅变化判断导管尖端位置。清晰、稳定的腔内心电信号是技术操作的关键。 本研究中2 组患者均引导出稳定心电图及特征性P 波， 植港过程中操作者使用Site Rite80 超声-心电一体机，机器导联性能较普通心电图机稳定，能够建立较好的心电导联路径。术中未能引导出特征性P 波时， 经验丰富的操作者与助手能够快速进行调整。

3.2 腔内3CG 定位技术导管尖端最佳位置留置率较高 本研究结果显示，2 组患者无原发性导管异位，这是因为操作者操作熟练、经验丰富，操作者技术娴熟， 熟练掌握置管技术是预防原发性导管异位最有效的方法[19-20]。 INS 指南[21]指出，置管过程中使用导管尖端定位技术以减少中心静脉血管通路装置原发性异位的发生。与传统穿刺方法相比，利用腔内心电图等辅助手段进行穿刺对减少原发性导管异位的发生及实时监控、调整有很大作用[22]。 导管尖端位置较浅时易出现导管移位， 化疗药物及导管尖端均对血管壁产生刺激，损伤血管内皮，增加静脉血栓风险；导管尖端位置较深，进入心房，可能损害心肌和瓣膜，出现心律失常等并发症。 临床常用胸部X 线作为导管尖端定位的“金标准”，但无法实时调整[23]。特别是植入手臂输液港的患者， 术后调管需重新打开手术切口，增加患者创伤及感染风险。 腔内ECG定位技术能够帮助操作者术中实时定位， 根据心电图波形变化及时调整导管尖端位置，避免异位，定位准确率高[13]。 本研究发现，观察组导管尖端最佳位置留置率更高。3CG 利用的电磁导航技术，检测精准度及灵敏度高，其Y 型传感器包含3 轴磁性传感器微芯片提供磁场信息， 用于三角测量磁性尖端相应的传感器三维位置和方向校准， 利于精准定位导管尖端[24]。 腔内3CG 技术定位时，导管尖端到达最佳位置时P 波变为绿色， 无需操作者根据临床经验判断导管尖端是否到达最佳位置。 患者心电图变化不明显时或者对于临床经验不足的专科护士，3CG 技术适用性更好。 英国国家卫生与临床优化研究所推荐3CG定位技术应用于临床成人患者，可替代X 线检查，但无P 波变化的患者仍需检查[9]。 腔内3CG 定位技术导管尖端最佳位置留置率高，为患者提供安全保障。 鉴于目前3CG 定位设备尚未普及，腔内ECG 定位技术仍是实施术中定位的主要方法。

3.3 腔内3CG 定位技术可缩短手臂输液港导管尖端定位时间 本研究结果显示，使用腔内3CG 定位技术，可缩短导管尖端定位时间。 腔内ECG 定位技术利用生理盐水作为探测电极导出心电图， 临床定位过程中，部分患者可能因生理盐水导电性不佳，出现心电图波形不稳定， 需操作者向导管内匀速推注生理盐水以获取稳定心电图方可辨识的特征性P波。 此外，因患者P 波变化差异较大，为了确保导管尖端处于最佳位置，在使用腔内ECG 技术进行术中定位时，中华护理学会团体标准《PICC 尖端心腔内电图定位技术》推荐操作者在P 波达到最高振幅后继续送管，导管尖端进入右心房，使P 波呈负正双相或变低，回撤导管至最高振幅再回撤0.5～1.0 cm[12]。反复推注生理盐水、送管、回撤导管延长定位时间。 腔内3CG 定位技术在ECG 定位的基础上联合电磁导航系统，信号传导较好、稳定性高，无需反复推注生理盐水，导管尖端到达最佳位置后P 波即由黄色变为绿色，直观、方便，操作者无需继续递送导管至右心房，提高定位精准率的同时实现缩短定位时间[9]。