人机交互护患沟通APP 培养护生沟通能力的效果研究

徐志平，夏立平

（江苏医药职业学院，江苏 盐城 224005）

护患沟通实施过程中往往受沟通对象配合度、交通、时间等因素影响，难以大规模、持续实施。 结合当前国内高职护理教育实际，研发一款可通过虚拟情境模拟开展护患沟通实训的APP 有一定的现实意义。 Calgary-Cambridge 会谈指南最初用于临床医生的医学访谈培训，为有效医学沟通提供结构框架，阐述如何教授和学习沟通技巧，效果较好[1]。 本研究前期基于Calgary-Cambridge 会谈指南与公司合作开发人机交互护患沟通APP，并将该APP 应用于在校护生沟通能力训练，评价其实施效果，旨在为护生护患沟通能力培养提供实践参照。

1 对象

2021 年2 月底， 在我校三年制高职护理专业2019 级的12 个班级中，以班级为单位，采用随机数字表法选择2 个班级， 经掷币法分为观察组和对照组。 研究对象剔除标准： 研究中途因各种原因退出者。 纳入本研究的97 名护生中，观察组47 名，对照组50 名。2 组护生在性别、年龄、本研究开展前各课程学分绩等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

按照《高等职业学校护理专业教学标准》要求结合我校护理专业人才培养方案， 制定护生护患沟通规范化培训方案， 以自主开发的人机交互护患沟通APP 为平台， 将护患沟通训练融入专业核心课程学习，开展人机交互护患沟通训练。 本研究依托《护理岗位能力综合实训》课程，于2021 年3—5 月，对观察组开展护患沟通训练。 为减少组间沾染，2 组护生的《护理岗位能力综合实训》 课程安排不同教师授课，且研究期间APP 未授权对照组护生使用。

2.1 观察组

2.1.1 人机交互护患沟通APP 的结构及功能 该APP 以Calgary-Cambridge 会谈指南为理论框架，结合国内外相关研究，在制定APP 开发方案后，经13名专家咨询论证，专家群体权威系数为0.85。根据专家意见完善开发方案后研发。 APP 的主要框架结构及功能如下：包括“护患沟通基本理论、护患沟通训练及护患沟通考核”3 大模块，训练和考核模块均以临床门急诊、内科、外科、妇产科、儿科5 大主要护理岗位为单元， 每一岗位编制若干基于临床护理常见情境的沟通案例，每一案例均包括：基本信息（科别、床号、姓名、性别、年龄、文化程度、职业等）、沟通提示、问题列表、沟通记录4 个方面；案例编写过程中均须融入移情、情绪应对、关注患者的生理及心理需求等沟通能力核心要素。围绕案例，护生可进行人机交互对话，APP 可实现语音识别并予以回复。 沟通结束后，APP 以可识别的关键词为得分点进行评分，同时以文字形式展示每次沟通实录。 每一案例又设计为“简单、困难”2 级难度水平，后者要求护生在沟通过程中运用更多的沟通技巧。 “训练”与“考核”模块的区别在于，训练模式下可以提供提示语或沟通问题选项。 该APP 还配套开发有网页端教师管理后台，通过后台，教师不仅可以布置作业、设置考核、了解学生的学习及考核情况，还可以对案例、理论学习内容进行更新维护。

2.1.2 训练实施 基于《护理岗位能力综合实训》课程，以上述APP 为平台开展人机交互护患沟通能力训练。 该课程在三年制高职护理专业护生入学后的第4 学期开课，36 课时2 学分，均为实训课，以巩固前期各项护理操作技能、 围绕典型案例开展岗位能力综合训练为目标。 具体实施方案简介如下。 （1）计划：在课程授课计划中，增加15 课时的护患沟通自主训练。学习内容包括：门急诊、内科、外科、妇产科、儿科5 大护理岗位共15 个主题（详见表1）的相关专业理论知识、沟通知识及技能、沟通训练及考核。（2）实施：护生根据授课计划安排自主完成人机交互护患沟通能力训练。 以“基于静脉输液液体不滴的护患沟通”为例，学习内容包括：常见导致四肢浅静脉静脉输液液体不滴的原因、解决方法；护理工作中的语言沟通；静脉输液中常见护患冲突原因分析及防范措施；基于岗位典型案例的人机交互护患沟通对话训练及考核。 建议护生每周完成1～2 个主题的学习，在课程结束前完成所有内容的自主学习。 （3）评价：参考“云课堂智慧职教”等APP，对“专业理论知识、沟通知识及技能、沟通训练、沟通考核”各部分设置权重，系统根据护生学习内容完成情况自动评分。 （4）管理：班级任课教师负责护生的自主学习管理，包括学习进度反馈、学习内容答疑以及APP 使用中遇到问题的解答或反馈给开发者等。

表1 项目实施中的15 个护患沟通主题

2.2 对照组 与2019 级护理专业其他未纳入本研究的护生一样，按照以往教学大纲，对照组在《护理岗位能力综合实训》等专业核心课程中，通过角色扮演、情境模拟等开展一定的护患沟通训练。在本研究结束后，对2019 级护理专业除观察组外所有护生开展同质化人机交互护患沟通训练。

2.3 评价方法

2.3.1 护生临床沟通能力测评量表 该量表由杨芳宇[2]于2003 年研制，为自评量表，用以测评护生的护患沟通能力。量表包括：建立和谐关系、敏锐倾听、确认患者的问题、共同参与、传递有效信息和验证感受6 个维度28 个条目， 采用Likert 4 分制评分，总分28～112 分，得分越高，表明护生临床沟通能力越强。 该量表总的Cronbach α 值为0.84，本研究测得Cronbach α 值为0.86。 在研究开始前1 周及结束后的第1 周，以问卷星形式发放测评问卷，请2 组护生匿名自评填写。

2.3.2 医患沟通技能评价量表 选择医患沟通技能评价量表对2 组护生的沟通能力进行他评。 该量表是由美国西北医科大学编制和测试成熟的量表。 量表包括准备阶段（set the stage）、采集信息（elicit information）、提 供 信息（give information）、理解患 者（understand the patients）、 沟通结束 （end the encounter）5 个纬度共25 项评价指标， 总分25 分，得分越高，意味着被测评者的沟通技能越好。该量表在国内被广泛应用于医学类学生的沟通能力测评[3-4]，具有较好的信效度。 在2021 年1 月中旬（本研究实施前40 d）及2021 年5 月底（本研究结束后1 周），针对2019 级所有护生（包括本研究所有研究对象），我校开展了2 次客观结构化临床考试。在考核中，请12 位考官采用医患沟通技能评价量表通过观察法对所有参加考核护生的护患沟通表现进行评分。 所有考官均为我校护理专业兼职教师（主管护师及以上职称、硕士研究生学位、教龄5 年以上），经统一培训后参与考核工作。本环节采用盲法，所有考官前期均未参与本研究相关工作，对护生参与护患沟通训练情况不知情。

2.3.3 护生对运用APP 实施护患沟通教学改革的评价 参考相关文献， 自制调查问卷， 包括3 个维度：APP 内容精准（理论内容的针对性、实训主题的实用性、实训案例贴近临床），APP 操作便捷（界面布局合理、操作方便、语音识别准确、反馈及时），学习形式（培养沟通能力、培养临床思维、培养整体护理理念、形式新颖、高效学习、愿意推荐），共13 个条目，采用Likert 5 分制评分，总分13～65 分，得分越高说明护生对APP 的评价越高。 在研究结束后请观察组护生匿名评价。

2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 对数据进行处理，计量资料采用均数和标准差表示，计量资料比较采用两独立样本t 检验，检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 2 组护生沟通能力训练前后自评得分比较 训练后， 观察组护生沟通能力自评总分及建立关系、敏锐倾听、确认问题、共同参与、传递信息5 个维度得分均高于训练前及对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表2。

表2 2 组护生沟通能力训练前后自评得分比较（±S，分）

表2 2 组护生沟通能力训练前后自评得分比较（±S，分）

项目训练前观察组对照组tP训练后观察组对照组tP n 47 50 47 50建立关系16.74±3.36 16.28±3.14 0.705 0.483 18.43±3.47 16.66±3.10 2.646 0.010敏锐倾听14.19±2.47 14.06±2.63 0.253 0.801 15.28±2.26 14.14±2.76 2.209 0.030确认问题14.81±2.81 14.24±2.32 1.090 0.279 16.15±2.70 14.58±3.03 2.685 0.009共同参与11.13±2.10 11.22±2.54 0.194 0.846 12.32±2.10 11.28±2.05 2.467 0.015传递信息8.38±1.62 8.34±1.91 0.119 0.906 9.09±1.47 8.46±1.58 2.012 0.047验证感受14.23±2.54 14.22±2.90 0.025 0.980 15.23±2.17 14.34±2.72 1.782 0.078总分79.49±6.79 79.24±6.67 0.841 0.402 86.49±8.78 79.46±6.49 4.503＜0.001

3.2 2 组护生沟通能力训练前后医患沟通技能评价量表得分比较 训练后， 观察组护生医患沟通技能评价量表总分及准备阶段、采集信息、提供信息、理解患者4 个维度得分均高于训练前及对照组得分，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 2 组护生沟通能力训练前后医患沟通技能评价量表得分比较（±S，分）

表3 2 组护生沟通能力训练前后医患沟通技能评价量表得分比较（±S，分）

项目训练前观察组对照组tP训练后观察组对照组tP n 47 50 47 50准备阶段3.32±1.14 3.38±1.14 0.262 0.794 4.11±1.18 3.42±1.03 3.049 0.003采集信息6.36±1.93 6.38±2.17 0.044 0.965 7.62±2.10 6.34±1.88 3.158 0.002提供信息2.51±1.10 2.44±1.07 0.320 0.750 3.15±1.04 2.50±1.09 2.989 0.004理解患者2.68±1.27 2.62±0.99 0.264 0.792 3.13±1.03 2.56±1.15 2.556 0.012沟通结束1.15±0.51 1.18±0.56 0.285 0.776 1.49±0.72 1.22±0.65 1.941 0.055总分16.02±2.82 16.00±3.74 0.031 0.975 19.49±3.83 16.04±3.04 4.932＜0.001

3.3 观察组护生对运用APP 实施护患沟通实训教学改革的评价 观察组护生对APP 的评价，得分最高的2 个条目，分别是“及时反馈、案例贴近临床”；对本次教学改革的评价，得分较高的条目是“有助于培养沟通能力、形式新颖、愿意推荐”；得分较低条目为“有助于临床思维能力培养”。各维度得分情况，详见表4。

表4 护生对APP 的评价（n=47）

4 讨论

4.1 基于Calgary-Cambridge 指南为理论框架研发的人机交互护患沟通APP 对护生沟通能力的影响护患沟通能力是一项实践性技能，从刻意训练理论来看[5]，高水平的专业技能可以通过合理组织的练习逐渐训练出来， 而练习过程中能及时收到针对性精准反馈，是有效进步的关键。 此外，针对大规模护生开展护患沟通培训，有效的教学模式显得尤为关键[6]，基于计算机网络技术的实时交互式模拟训练遂被开发并应用于沟通训练[7-8]。以Calgary-Cambridge指南为理论指导开发的人机交互护患沟通APP 则同时兼具上述优点。 在APP 创造的仿真临床护患沟通情境下，护生通过刻意训练将理论知识、沟通技巧通过仿真情境进行反复实践；与角色扮演式沟通训练或实习相比，APP 提供了一个模拟现实的训练环境，同时还提供了无限复制学习的可能性，整个过程“零风险、无负担”，可以避免护生真人重复练习时产生紧张、内疚等不良情绪，具有不受时间空间限制、同质化重复训练和即时评价反馈等优势。

4.1.1 人机交互护患沟通APP 有助于提高护生整体沟通能力 本研究中，由表2 得知，观察组自评在“建立关系、敏锐倾听、确认问题、共同参与、传递信息”五个维度得分显著高于干预前且高于对照组，差异有统计学意义；由表3 得知，观察组他评“准备阶段、采集信息、提供信息理解患者”4 个维度得分亦显著高于干预前且高于对照组，差异有统计学意义。这表明，人机交互护患沟通APP 有助于护生整体沟通能力的提升。

分析原因，具体如下：（1）沟通理念方面，该指南将医患沟通过程总结为“开始会谈、采集信息、建立关系、解释和计划、结束会谈”等7 个核心环节。 APP 内每一沟通案例的编写均严格遵循指南要求，无形中引导护生树立科学规范的护患沟通理念。 （2）沟通过程技能方面，APP 将指南构建的医患沟通程序具体化，为护生提供了一个清晰可操作的总体结构，便于护生实践和掌握。（3）沟通内容技能方面，APP 将临床护患沟通常见情境所需的沟通知识及技能与护理专业知识融为一体，一方面通过理论指导、范例视频给予直观具体的指导；另一方面，通过APP 构建仿真护患沟通情境， 为专业沟通技能的实践运用提供了可重复、无风险的训练机会。此外，技能训练模块中的“指导性提示语、沟通示例”等也为个性化学习提供便捷。

4.1.2 人机交互护患沟通APP 对结束会谈及验证感受2 方面作用不明显 由表2 及表3 得知， 观察组在“验证感受”维度自评得分、“沟通结束”维度他评得分均高于训练前，但与对照组比较，差异无统计学意义。 说明APP 对沟通环节中的验证感受和沟通结束2 方面作用不明显。 沟通结束方面，分析原因，护患沟通过程中的结束会谈环节， 沟通内容较为固定，主要是通过询问患者是否有其他话题需要探讨、交待患者注意事项、告知下次沟通时间等话题，而且护生在《护理岗位能力综合实训》课程学习过程中，这一环节也经常出现，使得对照组掌握效果较好。

沟通是一个双向、互动的反馈和理解过程。验证感受方面， 分析原因，Calgary-Cambridge 指南虽然给出了相关指导，APP 中的每个案例也较好地体现出护理人员对患者想法和感受的核实， 以期取得患者共同理解。但影响有效沟通的诸多因素中，除了语言的内容，还包括语音语调、肢体语言等[9]。 本研究中，人与机器的交互会话，主要体现在语言的内容层次，APP 中虚拟患者在语音语调、面部表情、肢体语言等方面仍有不足，故而在一定程度上影响了护生对患者感受的体验，导致护生忽视对患者感受的验证。提示在后期研究中，可进一步完善虚拟患者的语音语调、面部表情等非语言沟通要素，提升APP 使用效果。

4.2 护患沟通APP 在教学应用中存在的问题及建议 研究结果显示，关于APP，“及时反馈”条目得分较高，说明APP 该功能获得护生的高度认可，也进一步证实了刻意训练理论所强调的即时反馈的重要性。“以患者为中心”编写的实训案例，既突出当前优质护理服务理念， 也有助于护生整体护理能力的培养，护生反馈较好。 但是，因为案例主要关注护患沟通，因而对临床思维能力的培养效果有限。在后期使用中，将进一步增加案例数量、完善案例细节。 关于本研究护患沟通实训学习形式， 护生普遍认为形式新颖，有助于高效学习，愿意推荐此种学习形式。 后续将在《基础护理技术》《外科护理》等专业核心课程中推广该APP 的使用，并酌情增加讨论、教师答疑等功能，扩充案例库数量，完善APP 使用方案。