癌症患者久坐行为的研究进展

李佳欣，刘子薇，尚娅萌，王莹莹，张亚娟，栗跃歌，刘芳丽

（河南大学 护理与健康学院，河南 开封 475000）

久坐行为又称静态行为，不同于体力活动，通常定期发生、持续时间长且很少间断。Tremblay 等提出久坐行为的评判框架 （Sedentary behaviour frequency，Interruptions，Time，Type，SITT） 从久坐行为的频率、中断次数、持续时间和类型进行评价[1-2]。 研究指出，大多数的癌症患者在日常活动中，通过久坐行为来休息和维持机体状态[3]。2017 年，久坐行为研究网络共识定义久坐行为是在清醒状态下， 任何处于坐姿、 斜靠或平躺姿势时能量消耗≤1.5 METs 的行为，包括看电视、使用电子设备、阅读、乘坐交通工具或开车[4-6]。 已有研究表明，久坐行为与结肠癌、乳腺癌和子宫内膜癌等癌症的发生、 复发和死亡风险有关[5-8]。 美国癌症协会指南[9]建议癌症患者每周应进行150～300 min 的中等强度体力活动或75～150 min的重度体力活动，2020 年美国癌症协会体育活动和久坐行为指南[4]建议限制癌症患者的久坐行为。 目前， 国外学者越来越关注并重视癌症患者的久坐行为，已逐渐开展相关干预研究，国内已开展增加癌症患者体力活动的相关研究，针对其久坐行为的研究尚且不足。本研究旨在对当前国内外癌症患者久坐行为的测量方法、易发人群、影响因素、后果及相关干预措施展开综述，为未来制定有效的干预措施提供依据。

1 久坐行为的分类

久坐不动的频率是指特定时间内久坐行为发生的次数，一般以“天”或“周”为单位进行记录；久坐的中断是指2 次久坐行为的间断， 例如看电视时从沙发上站起来； 久坐行为的持续时间主要分为总久坐时间和长时间的久坐时间， 对此没有统一的划分标准，目前研究以≥5 h/d、≥6 h/d 或≥8 h/d 等为界划分久坐时间，通常认为持续≥20 min/次的久坐是长时间久坐； 久坐行为的类型可按照久坐行为国际分类法（Sedentary behavior International Taxonomy,SIT）根据研究目的和研究领域灵活分类[10]，李国强等[11]通过聚类分析确定的久坐类型包括混合静坐行为模式、屏幕前静坐行为模式、工作静坐行为模式和娱乐静坐行为模式。

2 癌症患者久坐行为的测量

2.1 主观测量法

2.1.1 国际体育活动问卷 （International Physical Activity Questionnaire， IPAQ） 由国际体力活动测量工作组于2001 年制定，用来评估患者过去7 d 的身体活动情况， 分为长问卷 （IPAQ-L） 和短问卷（IPAQ-S）2 个版本，长问卷包括职业、家务、交通、休闲的体力活动及久坐行为5 个部分， 共27 个条目；短问卷包括中、重度体力活动以及静坐时间，共7 个条目[12]。Craig 等[13]在12 个国家使用加速度计对该问卷进行了信效度检验，在关于久坐行为的条目中，长问卷的信度系数为0.28～0.93，效度系数在0.14～0.51；短问卷的信度系数为0.18～0.95， 效度系数为0.07～0.61，差异较大。 2004 年，我国学者屈宁宁等[14]在大学生中对该问卷进行汉化并检验， 关于久坐行为条目与长问卷的重测信度为0.934，短问卷的重测信度为0.887，长短问卷的效度系数均＞0.7。 Lewis 等[15]在老年癌症患者中使用加速度计验证了长问卷测量有效性；Fassier 等[6]在对942 例癌症患者的长期队列研究中使用短问卷对比了癌症诊断前后身体活动和久坐行为的变化。

2.1.2 全球体力活动问卷 （Global Physical Activity Questionnaire， GPAQ） 世界卫生组织于2002 年编制，用于测量个人在工作、交通和休闲时间的身体活动水平以及久坐行为，共16 个问题[16]。 Bull 等[16]在9个国家开展的信效度检验研究中， 将其与运动监视器客观测量的结果进行比较，信度系数为0.67～0.81，校标效度为0.06～0.35，与国际体育活动问卷中久坐行为条目的相关系数为0.65。 Cleland 等[17]指出本问卷是测量中重度体力活动的有效工具， 对久坐行为的现状和变化测量的有效性较低。 目前已有学者使用本问卷在癌症患者开展久坐行为的相关研究[18-19]。

2.2 客观测量法 加速度计是一种小型电子装置，佩戴于腰部、臀部、髋部或腕部，用于测评人体活动的频率、数量和强度[20]，是癌症研究中体力活动的最佳测量方法[21]。目前常用有ActiGraph GT3X+加速度计和ActivPal 加速度计，ActiGraph GT3X+加速度计通过倾斜度识别身体活动， 由于不能区分坐姿和站姿，可能导致高估久坐时间[22]；ActivPal 加速度计可以根据倾斜度和动态加速度来对久坐行为和直立活动进行区分，更适合于对久坐行为进行测量[23]。 加速度计的数据不会因为研究者和佩戴者而产生偏倚，已被广泛应用于癌症患者久坐行为的客观测量。 但有学者指出加速度计无法识别久坐类型， 因此不能作为测量久坐行为的“黄金标准”[24]。

通过电话或面对面访谈的主观测量方法成本低、易于管理且适应性强，可用于大规模人口监测的流行病学研究， 由于个人因素或社会期望可能会导致回忆偏倚或报告偏倚，从而低估久坐行为。客观测量能够提供更准确的信息， 适合对个人久坐行为进行监测，但是存在成本高、不易管理和数据分析复杂等问题，在临床研究中的应用受到了限制。未来可根据研究设计以及目的进行相应的调整， 采用加速度计与问卷调查或久坐行为日记[25]相结合获取久坐类型的相关信息， 更加准确地测量癌症患者的久坐行为及干预效果评价。

3 癌症患者久坐行为的易发人群

患者在确诊癌症后久坐时间会增加， 特别是女性、老年人、职业久坐者等人群中尤为明显[5]。 Trinh等[26]通过对27 例前列腺癌患者访谈发现，大部分患者即便清楚久坐行为会带来危害，但由于习惯、兴趣爱好（如阅读）和天气原因依然久坐。 Kim 等[27]的数据分析显示， 癌症患者与非癌症患者相比更容易出现久坐不动，时间超过8 h/d。1 项涉及1 535 例癌症患者的队列研究[18]中，35.4%的患者久坐时间为6～8 h/d，24.9%的患者久坐时间＞8 h/d。Sweegers 等[28]使用加速度计分析来自4 个国家1 447 例癌症患者的久坐情况， 结果发现患者在每天佩戴加速度计14.4 h/d的情况下，久坐不动的时间达9.5 h/d，每次久坐≥20 min 的时间累积达4.3 h/d。 由此可见，癌症患者是久坐行为的高发人群， 久坐时间大多在8 h/d 以上， 大多数癌症患者未达到美国癌症协会指南要求的体力活动[9]，改善患者久坐行为可以作为促进健康生活方式的新的干预靶点。

4 癌症患者久坐行为的影响因素

癌症患者久坐行为的影响因素主要有社会人口学、疾病、个人动机及环境等。 社会人口学因素中的年龄、职业、性别、吸烟、婚姻状况和BMI，以及疾病相关因素中的合并症数量、 癌症相关治疗及发展阶段，都影响着癌症患者的久坐行为[29-31]。 Paxton 等[32]在乳腺癌患者的质性访谈中发现， 看电视和阅读的习惯、疼痛和疲劳症状是改变久坐行为的最大挑战。在个人动机因素中，Lowe 等[33]指出，个人价值态度和情感态度是癌症患者的久坐行为的影响因素，能够从体力活动中获得益处或愉悦感的患者较少出现久坐行为， 他人及社会对癌症患者需要休息和避免剧烈活动的认知，可能会增加患者的久坐行为。环境因素中交通方式、住房类型、社区特征可能是久坐行为的影响因素，研究表明[34]结直肠癌患者的久坐行为主要发生在家中， 建议在制定减少久坐行为的干预策略时考虑家庭环境。

国际跨学科共识指出久坐行为系统（Systems of Sedentary Behaviours，SOS） 框架可以从身体健康和幸福、社会和文化背景、建筑和自然环境、心理和行为、政治和经济以及制度和家庭环境6 个方面来理解久坐行为的影响因素[35]。 Owen 等[36]根据社会生态模型指出久坐行为是由个人、社会、社区、环境和政策因素所促成。 久坐行为是在多方面因素相互作用下产生， 目前对于癌症患者久坐行为影响因素研究缺乏系统性，未来可依据SOS 框架或社会生态模型作为理论基础开展质性和量性研究全面探讨癌症患者久坐行为的影响因素， 为制定干预措施减少患者久坐行为提供依据。

5 癌症患者久坐行为的后果

5.1 危害癌症患者的身体健康

5.1.1 肥胖风险增加 目前针对久坐行为增加肥胖风险的研究结果并不一致， 多数研究认为久坐行为会增加肥胖风险，从而影响癌症患者的预后。 Lynch等[37]客观测量111 例乳腺癌患者的久坐行为，发现久坐时间每增加1 h，腰围增加2.7 cm。 在对1 867例结直肠癌患者随访评估中， 看电视时间3 h/d 的患者与看电视≥5 h/d 的患者相比，24、36 个月的BMI 平均增加了0.72、0.61[38]。 但1 项针对前列腺癌患者的研究结果显示： 久坐时间与肥胖无明显的相关性[39]，造成此结果的原因可能与研究对象癌症类型不同以及实验设计不一致有关。因此，未来研究可明确久坐行为对于不同癌症种类肥胖发生的影响，以根据人群特征采取针对性干预措施。

5.1.2 疲劳水平增长 疲劳是癌症治疗最常见的副作用之一，也是久坐行为产生的原因之一[32]。 Van等[40]使用等时替代模型以站立或体力活动替代直肠癌患者的久坐行为， 结果显示患者的疲劳症状得到明显改善。 D’silva 等[22]分析了肺癌患者久坐行为与疲劳的关系， 发现患者的久坐时间越长疲劳的程度就越高，久坐时间与疲劳水平呈正相关。久坐并不能缓解疲劳， 反而会通过久坐行为和疲劳的相互作用产生不利影响[41]。 未来可以使癌症患者认知到久坐行为与疲劳水平的相互作用， 考虑在不加重疲劳症状的前提下制定干预措施减少久坐行为。

5.2 损害癌症患者的心理健康

5.2.1 影响认知功能 癌症患者常伴发认知障碍症状[42]，久坐行为可能通过减慢脑血流速度，破坏突触的可塑性和生长因子， 增加炎症的过程对认知功能产生影响[43]。 Marinac 等[43]发现乳腺癌患者久坐时间与认知领域中处理信息的速度呈正相关， 与执行功能呈负相关。 有学者指出与认知活动相关的久坐时间越长，认知功能得分越高[44]。 由于许多认知活动是久坐不动的（如下棋、阅读），制定预防措施时应考虑不同久坐类型对癌症患者的认知功能的影响。

5.2.2 加重抑郁 抑郁是癌症患者常见的相关情绪障碍之一[45]，目前久坐行为和抑郁风险之间的联系结果不一致。Vallance 等[46]客观测量结肠癌患者的结果表明，久坐总时间和长时间久坐与抑郁、焦虑的心理健康结果无关。Sabiston 等[47]同样使用客观测量法发现， 乳腺癌患者中久坐行为时间越长的患者抑郁程度越高。 随着癌症确诊时间的推移癌症患者的抑郁症状会有所减轻， 在控制混杂变量后久坐行为仍然是抑郁症状的独立预测因子[48]。 因此在评价久坐干预措施对癌症患者抑郁情绪影响的时候应考虑时间作用因素。

5.3 降低癌症患者的生活质量 癌症患者的久坐行为与生活质量相互影响， 久坐行为会降低癌症患者的生活质量， 较差的生活质量可进一步导致久坐行为的增加[49]。 久坐行为对生活质量的影响可能与久坐时长有关，研究发现[50]在缺乏中重度体力活动的乳腺癌患者中， 长时间久坐与较差的生活质量相关，而短时间久坐与生活质量无关。在前列腺癌患者中，Gaskin 等[51]指出减少2 h/d 的久坐行为与生活质量的改善有关，而另一项研究[52]表明久坐时间与特异性生活质量无关， 研究结果不一致的原因可能是使用不同的评估工具所致。 因此采取针对性的干预改善久坐行为， 可能是提高癌症患者生活质量的有效措施。

由此可见， 久坐行为与癌症患者的健康状态密切相关，影响患者的身体健康、心理健康以及生活质量。 可进一步开展纵向研究明确癌症患者久坐行为与健康结局之间的因果关系， 制定干预措施时应考虑不同久坐行为对不同种类、分期、阶段和治疗方案的癌症患者健康结局的影响。 医务人员可将久坐行为作为癌症不良结局的风险因素， 以加强相应促进健康的干预策略制定改善不良健康结局； 使癌症患者了解久坐行为的负面结果， 以改变患者的久坐行为习惯。

6 癌症患者久坐行为的干预研究

6.1 增加体力活动代替久坐行为的干预措施 使用等时替代模型分析的研究结果表明[40，53]，体力活动代替久坐行为对癌症患者的不良结局有所改善。Weiner 等[54]在体力活动不足的乳腺癌患者中进行12 周的随机对照试验，使用目标设定、分级任务和自我监控的行为改变方案， 干预措施中不提供与减少久坐有关的内容， 通过面对面的方式制定每周增加150 min 的中重度体力活动的激励目标， 使用活动跟踪器进行自我监测， 电话随访监督进度并根据完成情况给予鼓励， 每周发送2 次电子邮件提供体力活动的指导信息，使用加速度计测量结果表明，干预组每天的久坐时间减少约25 min。 Maréchal 等[55]在老年癌症患者中开展12 周的有氧运动和阻力训练的混合运动计划， 相较于仅进行伸展运动的对照组， 干预组能够在改善体力活动的同时降低久坐行为。 1 项在老年癌症患者中开展的以家庭为基础的移动健康干预（mobile health，mHealth）的随机对照试验[56]，通过电子邮件发送久坐行为不良结果的教育材料以及如何用轻度体力活动中断和代替久坐时间的建议， 干预组在此基础上使用可穿戴活动跟踪器进行自我监控并提供电话随访， 结果表明mHealth 干预提高了2 组癌症患者对久坐行为的认识，但并没有使久坐行为发生变化。 因此，未来需制定对癌症患者有效且易于接受的干预方案， 开展设计严谨的随机对照试验以探讨增加体力活动对减少久坐行为的作用， 探究能够对久坐产生影响的最佳体力活动类型与强度。

6.2 基于减少久坐行为的干预措施 Lynch 等[57]将410 例结直肠癌患者随机分组， 干预组在6 个月内接受了11 次减少久坐行为的健康指导课程，该课程以接纳承诺疗法为基础， 通过电话咨询提供关于限制久坐行为的信息并定期给予激励， 对照组进行常规健康教育， 结果表明干预组在干预完成时 （6 个月） 和干预结束后（12 个月）使用电子设备和看电视时间均明显下降。Lynch 等[58]的另一项研究在给予乳腺癌患者电话咨询的基础上， 通过激励性访谈方法制定行为改变目标， 并使用可穿戴技术活动监视器自我监测，结果表明总久坐时间减少37 min/d，长时间久坐（≥20 min）减少42 min/d。 在前列腺癌患者中开展基于网络平台进行为期12 周5 个阶段的干预研究 （Reducing Sitting Everyday for Treatment，RiseTx） 中[59]， 使用可穿戴监测设备提醒患者以中断≥30 min 的久坐行为，提供行动计划的自我调节与自我监管策略， 设定在前一阶段基础上额外每日增加1 000 步的目标， 为每天登录网站达到目标阶段的患者提供积分奖励， 累积的积分可以兑换各种物品或将其捐赠给慈善机构，结果表明RiseTx 可行性较好，在干预后和12 周的随访中久坐时间分别减少7.6 h 和4 h。

由此可见提供久坐行为的相关信息， 基于目标设定、 自我监控或激励措施的干预能够在一定程度上增加运动代替久坐行为或减少久坐行为。 目前的干预研究大多数使用可穿戴设备、 智能手机应用程序和网站等支持性的技术，有较高的可接受性[59-60]，然而老年人对数字化工具的可接受性有限[61]，在使用技术支持干预措施的同时， 应考虑到人群的特殊性、依从性和可接受性。考虑久坐行为干预措施的安全性， 建议在干预之前对癌症患者进行运动压力测试筛查。

7 展望

久坐行为在癌症患者中普遍存在， 减少久坐行为可以改善患者的身体健康、 心理健康以及生活质量。基于文献回顾，对我国癌症患者久坐行为的研究提出以下建议：（1）未来研究者可以制定基于我国文化背景的理论框架， 选择合适的测量工具探究不同癌症群体的久坐时间和行为特点； 结合质性研究和量性研究识别各个层面的影响因素，从个人、社会、环境及政策等方面探索有效的干预措施改善癌症患者的久坐行为； 借鉴已有干预研究制定有效干预方案结合支持性技术开展针对性的干预措施， 干预效果评价增加除行为改变之外的身体、 心理及生活质量的健康结局指标。（2）临床护理人员应加强对于癌症患者久坐行为的重视程度， 提高自身对久坐行为健康结局不良影响的认知， 对癌症患者开展久坐知识的普及， 在临床开展以护士为主导的久坐行为干预， 促进癌症患者的健康生活方式以改善不良健康结局。