妊娠期阑尾炎穿孔1例并文献复习

邓晓纯，陈佩珊，张燕梅

（1.汕头大学医学院，广东 汕头 515041；2.汕头大学医学院第二附属医院，广东 汕头 515041）

1 病例资料

患者，女性，35 岁，因“停经31+3周，腹痛5 d，加重8 h”急诊入院。孕2 产1，剖宫产1次。孕期产检无特殊，入院5 d前进食冷饮后开始出现上腹痛，随之蔓延至全腹。入院查体：体温39.2 ℃，脉搏 131 次/min，血压 108/61 mmHg，呼吸20 次/min，急性病容，腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛（+）。专科检查：宫高30 cm，腹围101 cm，无宫缩，胎心140 次/min，先露头，浮，胎膜未破，宫口未开。

辅助检查：白细胞12.2×109/L，中性粒细胞百分比90.5%，血红蛋白122 g/L，血小板279×109/L；超敏C 反应蛋白223.55 mg/L；电解质K+2.94 mmol/L，Na+130.4 mmol/L，CO213.2 mmol/L；肝肾功能：天门冬氨基转移酶19 U/L，丙氨酸转氨酶11 U/L，总胆汁酸1.33 μmol/L，肌酐69.6 μmol/L；泌尿系彩超，右肾轻度积水，左肾、左侧输尿管未见明显异常；阑尾彩超，阑尾显示不清，右下腹少量积液（厚约20 mm）；妇产科彩超，宫内单活胎，晚孕，胎盘I级，胎盘增厚（约50 mm），羊水正常范围，胎儿肠管回声增高，脐动脉阻力增高（S/D：4.63），孕妇盆腔积液（26 mm）。入院诊断：（1）腹痛查因，急性阑尾炎；（2） 孕2 产1 孕31+3周待产；（3） 低钾低钠血症；（4）瘢痕子宫。治疗方案：入院后予禁食、抗感染、补液等治疗。随后出现腹痛剧烈，予请妇产科会诊，查子宫轮廓不清，未扪及明显宫缩，未闻及胎心音。急诊床边B 超：腹腔积液明显增多，未探及胎心音。考虑子宫破裂或阑尾炎穿孔可能，遂急诊手术探查。术中见腹腔大量浑浊脓液1 000 mL，子宫完整，因巨大子宫难以探查腹腔，在充分保护子宫切口下行剖宫取胎，娩出一死婴，随后探查见脓液来源于阑尾，阑尾内可探及粪石，粪石远端阑尾肠壁坏死穿孔，阑尾周围组织炎症水肿严重，表面脓苔覆盖，予切除阑尾。术后病理：坏疽性阑尾炎并穿孔及阑尾周围炎，腹水培养结果为草绿色链球菌。该患者经足疗程抗感染治疗后，术后第13 天病情好转出院（图1）。最终诊断：（1）妊娠合并急性坏疽性阑尾炎并穿孔；（2）急性弥漫性腹膜炎；（3）孕2产2孕31+3周剖宫产；（4）死胎；（5）瘢痕子宫；（6）低钾低钠血症。

2 讨论

急性阑尾炎为妊娠期常见的急腹症，发病率为1/500～1/2 000[1-2]，妊娠期阑尾炎与不良妊娠结局有关，包括胎儿丢失、早产、围产期发病和死亡[3]。妊娠期阑尾炎症状及体征缺乏特异性，进展快，临床误诊率高，为诊治带来困难。妊娠期阑尾炎的表现包括腹痛、恶心、呕吐、发热，但这些症状也可表现在正常妊娠或其他产科相关疾病。急性阑尾炎在妊娠早期的表现具有典型的麦氏点固定压痛；妊娠中、晚期，因子宫增大使阑尾位置改变，其症状及体征均不典型[4-5]。白细胞计数及中性粒细胞比例对诊断阑尾炎准确性低[4]，除非白细胞计数＞18×109/L，否则不能诊断阑尾炎[6]。除了症状及体征，影像检查也发挥重要作用。孕期超声对阑尾炎的特异性高（70%～100%）但敏感度低（36%～46%），且受孕周影响，妊娠早期超声表现较好。MRI 对阑尾炎的特异性（90.5%～99%）和敏感度（97%～98.6%）更高，且不受孕周影响，可作为一线检查或超声无法确诊的进一步检查[6-8]。CT作为阑尾炎的一线检查手段，在孕期的使用安全存在争议，但越来越多研究表明妊娠期诊断性CT 使用剂量是安全的。但是，妊娠早期尽量避免使用，同时需遵循诊断获益大于风险及最低辐射剂量原则[6，9]。

妊娠期阑尾炎确诊后，需及时手术治疗，建议在症状出现24 h内手术[5，10]。英国《妊娠期腹腔镜手术指南》指出腹腔镜手术在孕期是有效安全的[11]，孕期腹腔镜手术切除阑尾与开腹手术相比，对胎儿丢失、早产无显著差异，同时可缩短住院时间、切口愈合快[3，12]。但是，妊娠晚期或考虑阑尾穿孔、腹膜炎时，宜行开腹手术[2，12]。本例患者就诊后腹痛加剧，疑有子宫破裂或阑尾穿孔可能，立即行开腹手术探查。现回顾病例，患者为渐进性腹痛且不伴有宫缩，虽超声提示腹腔积液增多，但积液不等于积血，腹腔内积血可能性低，因此该患者子宫破裂可能性较小。妊娠期急性阑尾炎行子宫下段剖宫产时，应行腹膜外剖宫产[2]，以减少子宫感染风险。因此，术中在保护子宫切口下行子宫下段剖宫产，术后严格抗感染治疗。那么，该患者能否待术后行死胎引产术？考虑患者病情严重，若引产失败，需短期内行子宫下段剖宫产取出胎儿，并且死胎存在凝血功能障碍等风险。因此，术后行死胎引产术风险更高。虽然该患者经治疗后好转出院，但发生死胎仍然是不良的结局，以此借鉴学习，以期改善母婴结局。