普通儿童呼吸道感染中巨细胞病毒核酸检测的临床意义

陈俊铎，林创兴，林广裕，蔡晓莹，周晓华，李 星

（汕头大学医学院第二附属医院儿童医院，广东 汕头 515041）

巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）属于疱疹病毒科β疱疹病毒，其感染非常普遍，一般人群CMV 抗体阳性率为86%～96%，婴幼儿达60%～80%[1-2]。绝大多数免疫正常个体常为无症状感染，而婴幼儿则可出现明显症状，以肺炎和肝炎多见[3]。儿童常见的呼吸道疾病与CMV 感染密切相关，目前较多医院和检测平台均将CMV DNA检测列为常规的检查项目[4-5]。本文对呼吸道感染患儿CMV DNA检测结果进行回顾性分析，探讨呼吸道感染患儿咽拭子CMV DNA检测的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析 2019 年 4 月—2020 年 5 月在汕头大学医学院第二附属医院住院的3 576例呼吸道感染患儿的咽拭子标本CMV DNA检出情况，患儿年龄29 d～14岁。纳入标准：临床诊断为上呼吸道感染、支气管炎、肺炎和毛细支气管炎等呼吸道感染性疾病，诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》第8 版的相关诊断标准[6]。排除标准：（1）新生儿；（2）咽拭子标本不合格；（3）临床资料不全。本研究通过汕头大学医学院第二附属医院伦理委员会审核。

1.2 标本采集和CMV DNA检测

患儿入院后24 h 内取一次性无菌咽拭子轻柔且迅速地擦拭患儿两侧腭弓、咽及扁桃体上的分泌物，采样后迅速将咽拭子放入收集管中，旋紧管盖并在收集管上标记采样日期、患儿姓名和编号等信息，立即放入2～8 ℃冰箱保存，24 h 内待检。将采集的呼吸道咽拭子标本送广州达安临床检验中心检测，采用KingFisher全自动核酸提取仪（美国赛默飞世尔科技公司）和磁珠法病毒总核酸提取试剂盒（广州美基生物科技有限公司），按照仪器操作手册和试剂盒说明书，提取标本中病毒总核酸。利用多重PCR 和Luminex 悬浮液态芯片技术检测CMV DNA[7]。收集患儿的临床资料，按照年龄分组，对CMV DNA阳性病例进行分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计学分析。计数资料以例数及百分率表示，各组检出阳性率的比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 咽拭子CMV DNA检测结果

收集符合诊断标准患儿的咽拭子标本3 576例，其中CMV DNA 阳性801 例（22.40%），其中男性2 136 例，女性1 440 例，男女患儿咽拭子CMV DNA 阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。各年龄组CMV DNA 阳性率差异有统计学意义（χ2=369.19，P＜0.01）。＞4 个月～1 岁年龄组患儿的CMV DNA阳性率最高（42.99%）。见表1。

表1 呼吸道感染患儿咽拭子CMV DNA检测结果

2.2 咽拭子CMV DNA阳性患儿的临床诊治

801 例咽拭子 CMV DNA 阳性患儿中有 106 例为上呼吸道感染，695例为下呼吸道感染，其中仅1例诊断为巨细胞病毒肺炎。该患儿为3个月15 d的婴儿，因“咳嗽1 月余”就诊我院，咳嗽迁延反复，在外院使用多种抗生素治疗效果欠佳。外院胸部CT 示双肺炎症。入院后2 次咽拭子CMV DNA 阳性，CMV IgG 阳性，CMV IgM 阴性，结合患儿月龄小，免疫功能不全，属于CMV 易感人群，考虑巨细胞病毒肺炎，治疗上给予抗病毒治疗后患儿症状/体征好转出院。其余800 例患儿根据其病情按照相关的诊疗规范治疗后均好转出院，均无需抗CMV治疗。

3 讨论

CMV 感染极其广泛，在初次感染后会在宿主的一生中持续存在，可潜伏在骨髓系细胞、平滑肌细胞等，且具有潜伏-活化的生物学特性[8-9]。CMV 在感染细胞进行复制、增殖，使感染细胞病变及溶解破坏，若此时能够同时检出CMV DNA、病毒复制标志物（病毒抗原和基因转录产物）及分离到病毒，则为产毒性感染；若仅能检测到CMV DNA，而不能分离到病毒和检出病毒复制标志物（病毒抗原和基因转录产物）则为潜伏性感染[1]。CMV 感染类型与宿主的免疫状况及年龄密切相关，在临床上免疫功能健全的个体多呈无症状感染，然而在胎儿、婴幼儿和其他免疫抑制个体中易引起单一器官损害甚至多系统传播性疾病,为症状性感染，其中呼吸系统是CMV感染的主要靶器官之一[1,10-11]。儿童CMV呼吸道感染可引起多种呼吸道疾病发生，如儿童肺炎、喘息、支气管肺发育不良等疾病[4]。

儿童呼吸道CMV感染后症状和体征往往不典型，常合并其他病原体感染（如细菌和真菌），且临床诊断活动性感染和潜伏性感染较困难，需要借助实验室检测方法协助诊断[1,12-13]。常规的实验室检查包括免疫法检测血清特异性抗体或抗原、病毒的分离和培养及核酸检测等方法，其中核酸检测具有较高的灵敏度和特异性，是巨细胞病毒肺炎诊断的主要方法[14-16]。本研究呼吸道感染患儿的咽拭子CMV DNA 阳性率为22.40%，不同年龄段患儿CMV DNA 阳性率不同，其中以＞4 个月～1岁组最高，与胡洁等[17]报道相符。杨林瀛等[18]研究报道呼吸道感染患者呼吸道分泌物（鼻咽分泌物和痰）CMV DNA 的检出率为14.5%，其研究对象的年龄21 d～84 岁（儿童占14.5%）。不同年龄段的CMV感染率不同，可能有以下原因：（1）随着年龄的增长，免疫功能逐步完善；（2）患儿垂直传播来源的CMV的清除及母乳喂养的完成，感染CMV的机会锐减等[1,17,19]。

李云等[20]研究表明成人呼吸道分泌物（咽拭子、痰液和支气管肺泡冲洗液）CMV DNA的检测对于呼吸道感染的诊断具有重要意义。马继军等[21]亦认为下呼吸道感染的患儿应常规行呼吸道分泌物（鼻咽至声门上的呼吸道分泌物）CMV DNA检测。余坚等[22]研究认为痰液CMV DNA检测更适用婴幼儿肺炎CMV感染的诊断及检测。可本研究中801例咽拭子CMV DNA 检测阳性的呼吸道感染患儿中仅有1 例按普通肺炎治疗后效果不满意，后经2 次咽拭子CMV DNA 检测阳性并且CMV IgG 阳性、CMV IgM 阴性而考虑其为 CMV 肺炎，予相应的抗CMV治疗后痊愈出院；而绝大部分（800/801，99.88%）CMV DNA 阳性患儿因为不存在难治性肺炎及其他免疫功能低下的临床情况，未考虑CMV肺炎而未予抗CMV治疗，按照普通儿童肺炎常规治疗后均获痊愈出院。

由于应用多重PCR 和Luminex 悬浮液态芯片技术检测CMV DNA 特异片段具有一定的局限性，检测结果阳性只能表明CMV感染，不能区分为产毒性还是潜伏性感染[1]。本研究中绝大多数患儿CMV感染均为无症状感染，CMV DNA阳性不能认定其为责任病原体，无需抗病毒治疗。若将咽拭子CMV DNA检测作为常规呼吸道病原学检测其实是徒然加重患儿家属的经济负担，没有实际的临床意义。因此应该根据患儿病情选择性进行该项检查，对于咳嗽持续时间较长、常规抗感染治疗无效的婴幼儿或免疫缺陷个体，则要考虑CMV感染，需及时完善该项检查和血IgM 和IgG 检测，进行综合判断才有实际的临床意义[15]。

随着荧光定量PCR、酶联免疫吸附测定、基因芯片等技术的发展，相关商业公司批量检测标本，使得检测成本显著下降，从而使临床上感染性疾病病原学的精准检测成为可能[23]。大部分检测公司制定了“套餐式”检测，一次性可以检测数十种较为常见的微生物（甚至采用宏基因组检测技术，可一次性检测数千种病原体，目前仅适用于疑难病例），无疑方便了临床诊断。这数十种相对常见的病原体（如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等）中，一般上呼吸道标本阳性结果的诊断都比较准确，然而CMV作为一个弱致病因子，其实存在较高的无症状感染率，因此其在上呼吸道标本的阳性检测结果对于普通儿童的呼吸道感染来说，并没有太大的临床意义[14,23]。

综上所述，儿童呼吸道感染中咽拭子CMV DNA 阳性率较高，但绝大多数为无症状感染者，因此无需将咽拭子CMV DNA检测作为呼吸道感染患儿的常规病原学检测。