早期肠内营养在儿童急性胰腺炎的临床应用进展

刘纪兰，李忠强

(1临沂市妇幼保健院，山东 临沂 276000；2临沂市人民医院)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是常见急性疾病之一，常以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变。国外相关数据表明，儿童AP年发病率为3.6/10万～13.2/10万[1-3]。2018年北美小儿胃肠病、肝脏病和营养胰腺学会指出[4]，早期肠内营养(Enteral nutrition，EN)可减少AP感染并发症发生率及缩短住院时间，与肠外营养(Parenteral nutrition，PN)相比更具有优势。2019年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组指出[5]，EN的时机视病情的严重程度和胃肠道功能恢复情况来定，只要胃肠动力能够耐受，建议尽早实行EN(入院后24～72 h)。因此，认识早期EN治疗的优势、时机、途径、方式、制剂、喂养量、并发症的管理对儿童AP的治疗具有重要临床意义。现将近年来EN在儿童急性胰腺炎的临床应用综述如下。

1 EN的优势

一项关于EN及PN的meta分析结果表明[6]，EN组能显著降低死亡率(RR=0.43)，并能显著降低感染和并发症风险(RR=0.53)，显著缩短平均住院时间。宋等[7]的系统回顾和荟萃分析结果显示，早期EN(入院48 h内)与晚期EN或PN相比显著降低死亡率、多器官功能衰竭(MOF)、手术干预及全身感染、局部脓毒症并发症、胃肠道症状。也有报道[8]，早期EN支持可以减少脓毒性并发症、手术操作和缩短重症急性胰腺炎(SAP) 患者的住院时间。最近一项单中心回顾性分析显示[9]，与晚期EN或PN比较，在轻症急性胰腺炎(MAP)和中度重症急性胰腺炎(MSAP)中，EN组住院时间、总住院费用、胰周渗出积液收集率显著降低。

2 EN的时机

MAP在胃肠道动力耐受的情况下，积极液体复苏治疗的同时，诊断后即主张EN，可予口服或管饲，口服耐受的情况下尽量不管饲；MSAP如果存在肠道功能，肠道喂养可耐受，应尽早开始EN；SAP在没有肠梗阻、瘘管、狭窄、腹腔间隔室综合征的情况下，也应尽早开始EN[10-11]。一项回顾性研究结果发现，在过去的16年，儿童AP开始EN的时间从5 d减少到1.6 d，住院时间及使用阿托品类药物的时间也相应减少[12]。有研究建议，MAP、MSAP应尽快在入院48 h内给予EN支持，SAP入院72 h内尝试予EN支持治疗[13]。在行临床营养干预时注意先行营养风险评估，因胰腺炎为高代谢性疾病，在筛查中应考虑中高度营养风险；应重视AP的干预时机，对于不耐受EN或不耐受目标营养需求的AP或EN禁忌者，可考虑PN或部分PN[10]。

3 EN的途径及方式

EN供应有多种途径：自行口服、经鼻胃管喂养、经鼻空肠管喂养、经皮内镜胃造口管或胃造口空肠置管喂养、手术空肠造口置管喂养。一项随机对照试验显示，MAP患儿早期开始标准的口服饮食和初期禁食之间，血清脂肪酶水平降低程度、即时或延迟并发症发生率的结果是相同的[14]。对于不能耐受口服喂养的，建议鼻胃管喂养。赵泓等[15]研究的单中心随机对照实验显示，鼻胃管组的管饲时间和住院时间明显短于鼻空肠管组，两组达到喂养营养目标量的时间无明显差异。有学者[16]进行Meta分析显示，鼻胃管及鼻空肠管喂养治疗SAP，二者在营养状况的改善、并发症的发生率、死亡率方面无统计学差异。鼻胃管可减少因鼻空肠置管带来的痛苦，避免延迟肠内喂养，减轻患儿家庭及社会的经济负担；但对于不能耐受口服或鼻胃管喂养的SAP患者及存在消化不良的患儿，可选择鼻空肠管喂养[10]。

EN可选择的喂养方式包括：①推注法，采用注射器较快推注的方法，适用于胃排空基本正常、经口/鼻胃管喂养者，目前不常用；②重力滴注法，依靠营养制剂的重力和胃肠道阻力的平衡进行营养支持，但滴注速度无法保证匀速，可考虑用于不能耐受推注法但无条件使用输液泵者；③间歇输注法，间隔1～4 h缓慢输注，每次输注的时间应持续30 min～2 h(建议应用输液泵)；④连续输注法，连续20～24 h应用输液泵输注。姜等研究显示[17]，连续输注组患儿胆汁淤积症、水电解质紊乱发生率明显低于间歇输注组；连续输注组随喂养时间延长，患儿体重增加具有统计学意义。然而，另一项关于早产儿的回顾性研究显示：持续和间歇鼻胃管母乳喂养的临床风险和益处尚不能确定[18]。目前，基于儿童AP的喂养方式研究较少，还需要进一步研究。

4 EN的制剂及喂养量

儿童EN制剂包括母乳、商品化全营养制剂(氨基酸配方奶、短肽配方奶、整蛋白配方奶)。整蛋白配方奶口感好，适用于MAP口服喂养者。SAP及经鼻饲管喂养儿建议初始推荐短肽类制剂，高能量密度(4.18 J/mL)的要素营养物质，再逐渐过渡到整蛋白类制剂[5]，要依据患儿血脂、血糖情况选择EN制剂剂型。在儿科AP中，MAP早期开始全脂饮食时是安全的[18]。进行EN时注意关注呕吐、腹痛、腹部体征及生命体征等变化，以调整EN的剂型。一项小儿AP的早期EN中加入脂肪的研究表明，没有足够的证据表明低脂饮食对AP管理是必要的，口服EN的脂肪含量与疼痛无关，与脂肪酶值的变化没有显著影响[19]。因此，建议鼓励这些患儿早期不受限制的饮食。在选择营养制剂时，不仅要考虑患儿的耐受情况及营养状态，还要考虑经济性，选择个体化营养制剂，减轻家庭负担及节省医疗成本。免疫营养制剂和益生菌制剂在临床应用中存在争议，目前不支持临床工作中应用[10，20]。EN支持治疗在危重患儿中研究显示，早期EN治疗的患儿可能更获优势[21]。Ibrahim等单盲对照研究显示[22]，接受短肽类配方奶喂养的患儿ICU住院时间、达喂养目标量时间、喂养中断频率、喂养中断持续时间、喂养不耐受症状出现的情况、脓毒症发生率与标准(整蛋白)配方奶喂养儿明显降低。在液体复苏的同时，最初肠内营养的量以1～2 mL/(kg·h)开始，适应后按10～20 mL/(kg·d)逐渐加量，5～7 d达到生理需要量；可依据病情选择包括母乳、商品化全营养制剂。对于危重患儿，选择短肽类配方奶粉较为常见，建议蛋白质最低摄入量参考值为1.5 g/(kg·d)[20]。

5 EN并发症的管理

早期EN的主要并发症包括但不限于以下并发症：误吸和吸入性肺炎；恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘；肠坏死、肠黏膜萎缩；高血糖症和低血糖症、电解质紊乱、高碳酸血症、再喂养综合征等[20]。呕吐、腹泻、腹部不适是儿童常见的管饲并发症。对此，不能习惯性地停止EN，应遵循营养液的量由少到多、速度由慢到快、浓度由低到高、温度调节至体温温度的原则，来减少并发症的发生。对于误吸、呕吐、吸入性肺炎患儿可适当调整输液速度，应用连续输注的方式给予，适当应用奥美拉唑等抑酸剂可减少反流及误吸的发生率。对有重度营养不良风险的患儿，易发生再喂养障碍综合征，注意肠内喂养初期检测血生化、电解质及血常规，监测生命体征、出入量、体重、注意控制喂养的速度及调整喂养配方及热量，以减少并发症的发生。应用管饲喂养的患儿，应依据患儿体重及年龄综合考虑选择合适型号的喂养管；注意预防脱管、管堵塞的发生，注意检测胃残余量，建议采用良好的固定方式固定喂养管，24 h更换输注管一次，鼻胃管及鼻空肠管在应用中应每隔3～4 h用生理盐水冲管一次，在应用期限内应及时更换，选择合适的喂养管、及时冲洗、合理固定以减少管饲患儿机械性损伤及并发症的发生。

综上所述，儿童AP应依据分类不同，采取不同的营养支持方式。目前，对于MAP患儿在胃肠道动力耐受的情况下，主张早期(24 h内)经口或经鼻胃管予不受限制的EN治疗；MSAP患儿建议鼻胃管或鼻空肠管予短肽类营养素喂养，尽量选择鼻胃管喂养方式，依据患儿耐受程度调整喂养速度及喂养治疗方案。