麦芽在妇科疾病之妙用*

上海市松江区方塔中医医院(上海，201699) 徐慧婷 胡国华

胡国华,教授，主任医师，博士生导师，海派中医朱氏妇科第四代学术传承人，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市名中医。胡教授深得海派朱氏妇科之精髓，临床辨证精准，用药独到。笔者有幸跟随其临诊抄方，发现其擅用麦芽治疗妇科疾病，炮制讲究，用量法度，组方配伍，用法灵活，每收良效，故整理成文，供同道参考。

麦芽的功效与炮制、剂量的关系

1.健脾消食，炒用为宜

明代《本草纲目》中记载麦芽“消化一切米面诸果食积”。《本草备要》载其“能助胃气上行，而资健运，补脾宽肠，和中下气，消食除胀，散结祛痰，咸能软坚。化一切米面果食积”。胡教授认为，脾主运化，为后天之本，气血生化之源。麦芽喜燥恶湿，炒后其性甘燥，故炒用为宜，可谓同气相求。炒麦芽既可健脾，又可消食，具有攻补兼备之效。

在临床治疗月经失调时，胡教授认为，妇人之月经倚仗气血之充沛、融通，气血充盈满溢，则月事来潮。麦芽归脾、胃经，能健脾、和胃，滋后天之本以充先天之精，先后天相互充养，气血旺盛，冲任胞宫得以滋养，则月事正常。故胡教授常用炒麦芽治疗脾虚失运引起的月经过少、月经后期，甚至闭经等疾病，临床常与他药配伍使用。如脾虚乏力者，加黄芪、党参；脾虚便溏者，加白术、山药；脾虚湿重者，加佩兰、薏苡仁、茯苓。

冬令进补时节，胡教授常以膏方治疗不孕症、月经稀少、卵巢功能低下，以及体外受精(IVF)术前调理等，然膏方滋腻，易阻碍脾胃功能，故常用炒麦芽配伍谷芽、山楂、神曲、青皮、陈皮、枳壳等消食行气导滞。胡教授认为，此药补中有疏、养而不腻，能调和诸补益药的滋腻药性。

2.疏肝理气，生用为佳

清代陈修园通过五行横向类比悟出生麦芽具有疏肝作用[1]，从而拓宽了麦芽的功效。《本草求原》载:“凡麦谷之发芽，皆得升升之气，达肝以制化脾土，故能消导。凡怫郁致膨膈等症，麦芽用之甚妙，人知其消谷而不知其疏肝也。”[2]近代名医张锡纯受陈修园启发，认为“生麦芽之调肝在于宣通”， 特别强调舒肝宜生用，盖“麦芽与肝气同气相求，故善舒之”。正如《医学衷中参西录·大麦芽解》载: “虽为脾胃之药，而实善舒肝气。”[3]胡教授深谙其道，柴胡、生麦芽同为疏肝之药，然胡教授用柴胡甚少。他认为，柴胡之疏肝在于升阳，而生麦芽之疏肝在于宣通；柴胡升阳之效甚大，恐引起肝阳上亢，胃气上升，而生麦芽之宣通，无碍肝阳及胃气之升降；柴胡其性升散，而麦芽性平、味甘，无伤肝阴，故临床常用生麦芽治疗肝郁气滞引起的一系列妇科疾病。

妇女在绝经前后出现月经紊乱或闭经、阵发性烘热汗出、烦躁易怒、失眠多梦、腰膝酸软等症状，称为更年期综合征，属于祖国医学“绝经前后诸症”范畴。《素问·上古天真论》“七七理论”提示了妇女在49岁左右，肾阴渐衰，天癸将竭，冲任二脉虚衰，月经将断，此时人体阴阳失衡，脏腑功能失健，或兼有精神因素，从而出现了一系列的症状。胡教授认为，本病的主要病机是肾虚，常累及他脏。肾虚水不涵木，阴不维阳，阳亢化风，出现心烦易怒、头晕目眩、胸胁苦满等症。肾与脾，先后天相互充养，脾阳赖肾阳以温煦，肾阳虚衰火不暖土，则易出现食少、便溏、浮肿、消瘦、乏力等症。治疗以益肾、疏肝、健脾为主，基本方为甘麦大枣汤。口苦便秘者，加知母、黄柏；潮热出汗者，加地骨皮、糯稻根、碧桃干；腰膝酸软者，加续断、杜仲、淫羊藿；失眠多梦者，加酸枣仁、首乌藤、合欢皮；食少便溏乏力者，加白术、黄芪、党参、山药等。

不孕症不是一个独立的疾病，是许多妇科疾病导致的一种结果或后遗症。《傅青主女科》论述了七情内伤为其病因，叶天士有“女子以肝为先天”之说。可见七情内伤最易导致气血失调，从而引起不孕。宋代陈素庵云：“妇人经血不调，多因气郁所致。” 临床上，尤其是求子心切的患者，常易气机不畅造成不孕，而不孕又使其焦急不宁，形成恶性循环。如情志调和，则气血舒畅，冲任盈益有度，胎孕易成。因此，胡教授在临诊时，常用生麦芽疏肝解郁、缓解焦虑，注重心理疏导，以情胜情、怡悦开怀、调节情志。乳房胀痛者，加橘核、橘络；胸胁胀痛者，加川楝子、延胡索；情绪抑郁者，加逍遥散等。

3.回乳催乳，效在剂量

元代朱丹溪《丹溪心法》[1]载：“产后发热，乳汁不通及膨者，无子当消，用麦蘖二两炒，研细末，清汤调下，作四服。”开创了麦芽回乳之先河。此后用麦芽回乳逐渐被后世医家广泛应用。如明代兰茂《滇南本草》明确记载：“大麦芽，酸、止泻、消胃宽膈，并治妇人奶乳不收，乳汁不止。”目前临床上对于麦芽的作用是回乳还是催乳，尚有争议。胡教授认为，麦芽回乳或催乳，效在剂量。乳汁生于乳房，由气血生化而成，小剂量麦芽，用量一般在10～15 g，可健脾和胃、充养气血，生成乳汁，常配伍黄芪、党参、熟地等；大剂量麦芽，用量一般在30～60 g，有回乳作用。药理研究表明[4],麦芽回乳和催乳的双向作用关键不在于生用或炒用,而在于剂量大小的差异,即小剂量催乳,大剂量回乳,如用于抑制乳汁分泌(回乳)用量应在 30 g以上。麦芽有类似溴隐亭类物质,能抑制泌乳素分泌。 如乳房胀痛，伴有皮肤发热，考虑乳积引起的乳腺炎者，加蒲公英、金银花、黄芩、瓜蒌等。

4.降泌乳素，生炒并用

祖国医学中并无高泌乳素血症之名，但可根据其临床症状归属于闭经、月经后期、月经过少、不孕症、乳泣等范畴。《女科撮要》[5]载：“夫经水者，阴血也，属冲任二脉所主，上为乳汁，下为血海，气血冲和，经乳则各行其道。”由此可见，古代医家早就认识到月经不调和溢乳的相关性。现代医学研究表明[5]，生麦芽具有多巴胺激动剂的作用，可抑制催乳素(PRL)分泌、调节性腺轴功能，提高女性患者的雌二醇分泌，改善卵巢轴功能。临床上就麦芽降泌乳素生用还是炒用争论已久，胡教授结合现代临床研究，认为麦芽降泌乳素生用炒用皆可，关键在于剂量宜大，可生炒并用。

病案举隅

1.不孕症伴高泌乳素血症案

黄某，女，38岁。初诊日期：2020年8月18日。患者以停止避孕二年未孕、要求生育二胎为主诉前来求诊。现病史：月经周期23～28天，经期5～7天，月经量少，色暗红无块，无痛经，经前乳房胀痛，烦躁易怒。末次月经：2020年8月7日。生育史：1- 0- 0- 1。平素腰酸乏力，失眠多梦，胃纳欠佳，二便尚调。既往PRL偏高，男方检查正常。舌淡苔薄，脉细弦。辨证：肾虚肝郁、冲任失调。治则益肾养血、活血疏冲。方药：全当归12 g，生地12 g，熟地12 g，三棱9 g，莪术9 g，白术9 g，鸡血藤18 g，赤芍9 g，白芍9 g，女贞子9 g，桑椹子9 g，桑寄生18 g，首乌藤18 g，合欢皮10 g，续断12 g，杜仲12 g，生麦芽30 g，炒麦芽30 g。14剂，水煎服，日服2次，饭后温服。

二诊：2020年9月8日。患者9月1日经水来潮，量较前增多，色红夹小血块，无痛经，经前乳房胀痛好转，烦躁亦减轻，6天净。易乏力腰酸，夜寐梦多，大便每日二三次，欠实，舌淡红，苔薄白腻，脉沉细弦。治则同前，佐以益气健脾之品。方药：生黄芪30 g，太子参12 g，炒白术9 g，炒白芍9 g，女贞子9 g，菟丝子18 g(包煎)，补骨脂9 g，炒麦芽30 g，续断12 g，杜仲12 g，生麦芽30 g，首乌藤18 g，合欢皮10 g，小青皮9 g。14剂，水煎服，日服2次，饭后温服。

三诊：2020年10月6日。末次月经：9月25日。经期6天，量增至中等，色红，夹小血块，无烦躁，乳房胀痛明显减轻。9月29日测性激素已正常：PRL 16.2 ng/mL。药后腰酸乏力好转，夜寐尚安，大便成形，舌淡苔薄，脉细弦。方药：前方去补骨脂9 g，加制香附9 g、全当归10g。14剂，水煎服，日服2次，饭后温服。

四诊：2020年10月22日。患者月经到期未至，感乳房肿痛明显，测尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性。嘱注意休息，保持心情舒畅，并给予中药汤剂保胎。

按：本例患者年过五七，肝脾肾渐虚，精血亏虚，冲任不足故见月经量少，又因求子心切，肝郁化火，疏泄失常，故见乳房胀痛，烦躁易怒，失眠多梦，治疗拟疏肝益肾，养阴血调冲任，佐以益气健脾。胡老师将生炒麦芽贯穿治疗始终，取其可降泌乳素，同时炒麦芽又可调养脾胃，增强中焦运化功能，而生麦芽可疏肝除烦，有助调养冲任。待精血充盛，疏泄正常，则胎孕自成。

2.更年期综合征

王某，女，47岁。初诊日期：2021年5月25日。患者以潮热盗汗半年为主诉求诊。现病史：患者近半年常感潮热出汗，以颈胸背为主，胸闷乏力，烦躁腰酸，失眠多梦伴盗汗，大便通畅，小便无力，月经周期25天，经期5天，量偏少，色红无块，无痛经。末次月经：5月3日，经期5天。舌暗偏红，苔薄黄，脉细弦数。辨证：肾虚肝旺、心肾不交。治则：滋肾清肝、安神敛汗。方药：淮小麦30 g，百合30 g，瓜蒌皮12 g，红景天18 g，太子参12 g，麦冬12 g，生麦芽30 g，女贞子9 g，墨旱莲18 g，夜交藤18 g，合欢皮12 g，糯稻根30 g，煅龙骨30 g(先煎)，煅牡蛎30 g(先煎)，炒丹皮9 g。14剂，水煎服，日服2次，饭后温服。

二诊：2021年6月22日。末次月经：5月29日，经期5天，量中色红，无痛经，经前乳房胀痛。潮热盗汗好转，夜寐渐安，二便尚调仍有，胸闷气短，腰酸。舌偏红，苔光少津，脉细弦无力。辨证同前，治宗原意。方药：淮小麦30 g，百合30 g，女贞子9 g，墨旱莲18 g，桑椹子12 g，菟丝子18 g(包煎)，川楝子9 g，续断12 g，杜仲12 g，糯稻根30 g，红景天18 g，麦冬12 g，生麦芽30 g。14剂，水煎服，日服2次，饭后温服。

三诊：2021年7月6日。患者近一周潮热盗汗未发，乳胀好转，夜寐已安，情绪稳定，二便调畅。末次月经：6月23日，经期6天。舌偏红，苔薄，脉细弦数。辨证同前，继续巩固治疗。方药：生地黄9 g，熟地黄9 g，女贞子9 g，墨旱莲18 g，桑椹子12 g，百合18 g，麦冬12 g，生麦芽30 g，续断12 g，杜仲12 g，红景天9 g，茜草18 g，糯稻根30 g，太子参12 g。14剂，水煎服，日服2次，饭后温服。

按：患者年近七七，肾阴不足，天癸渐竭，冲任二脉逐渐亏虚，又因阴不维阳，虚阳上越，故见潮热出汗等症状；阴虚不能涵养心阴，心阴不足，心火与肾水不相济，故见失眠多梦伴盗汗；水不涵木，肝气郁滞，故又见乳房胀痛、胸闷烦躁等症，病位在肾、肝、心，治疗上用生麦芽疏肝除烦，配伍女贞子、墨旱莲、桑椹子、菟丝子等滋养肾阴，配伍淮小麦、百合、糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎清心除烦敛汗，配伍红景天、太子参、麦冬益气养阴活血，配伍夜交藤、合欢皮养心安神定志，以求阴阳平衡，诸恙痊愈。

麦芽性平、味甘，归脾、胃、肝经。药食两用，有健脾和胃、疏肝解郁、回乳通乳之功。胡国华教授潜心研读历代前贤对麦芽的论述，并结合自己多年的临床实践，提出了健脾消食，炒用为宜，疏肝理气，生用为佳，回乳催乳，效在剂量，降泌乳素，生炒并用的临床用药经验，又恐麦芽单味药效力单薄，常随证配伍使用，屡获良效。