安宁疗护与非安宁疗护医疗费用负担水平比较研究

李 硕 张鑫焱 吕茵茵 沈 犁

人口老龄化进程是近年来我国恶性肿瘤患者增加的主要因素之一[1]，恶性肿瘤死亡人数居世界死亡人口数首位，给患者及其家庭带来了巨大的经济负担[2]。安宁疗护是以患者及其家庭为中心，对患有不可治愈性疾病的患者在其临终前提供身体、心理、精神、社会等方面的照护，以控制疼痛和其他不适症状、舒适护理、心理抚慰为照护目标，帮助患者安详、有尊严地离世的方法[3-5]。国外有研究报道，安宁疗护可降低终末期患者的医疗费用，减少医疗资源的浪费[6]。但目前我国关于安宁疗护医疗费用的相关研究极少，本研究分析和对比了生命末期接受安宁疗护与未接受安宁疗护的恶性肿瘤患者的基本特征和医疗费用等相关数据，以期在减轻患者身心痛苦的同时，减轻其经济负担，并为国家制定相关医疗经济政策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2019 年10 月～2022 年3 月笔者所在医院恶性肿瘤患者在生命末期（预期生存期＜6 个月）接受安宁疗护与未接受安宁疗护的患者基本信息、医疗费用数据，数据来源于医院信息系统（hospital information system，HIS）。以本地医保患者在院死亡日期为时间节点，剔除数据异常或数据缺失的病例，医疗费用数据以出院账单为准。最终纳入209 例患者进入研究，其中未接受安宁疗护组患者98 例，接受安宁疗护组患者111 例。

1.2 研究方法

对患者一般资料、住院日数和医疗费用构成情况进行统计分析，一般资料包括性别、年龄、诊断；医疗费用包括诊查费、护理费、化验费、卫生材料费、检查费、床位费、治疗费、西药费、中成药费和中草药费。对接受安宁疗护组和未接受安宁疗护组恶性肿瘤临终患者医疗费用负担进行比较分析。

1.2.1 未接受安宁疗护患者照护方式

本研究中，患者接受原医护团队照护，按照原团队护理常规对其进行治疗和护理，责任护士负责动态评估患者的病情，密切监测生命体征，患者出现不适症状时告知医生进行相应的处理。对于恶性肿瘤临终患者，在未接受安宁疗护的情况下，通常会使用维持生命体征的药物和其他支持治疗，甚至患者家属可能还会在已签署仅同意药物抢救同意书的基础上要求为患者实施心肺复苏术，以维持患者的生命体征。

1.2.2 接受安宁疗护患者照护方式

安宁疗护是强调对身患不可治愈性疾病的患者实施适当的医疗救治，改善患者不适症状，提供舒适护理和心理、社会支持，协助患者在生命末期做好“四道”人生，提高末期患者生命质量的照护方法。在本研究中，患者接受多学科团队照护，入院时护士全方位评估患者的病情和社会心理问题，制定符合患者需求的安宁疗护照护计划，采用多种辅助治疗、护理措施改善患者身体症状，提供心理支持和精神抚慰，如芳香疗法、音乐疗法、尊严疗法等，根据患者和家属需求提供社工服务，协助其处理相关社会、心理问题，完成未了心愿。患者离世后，对家属进行哀伤辅导，帮助其平稳渡过哀伤期。

1.2.3 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计软件进行双人核查比对方式录入数据和分析，计数资料以频数、率描述；符合正态分布的计量资料用均数、标准差描述；组间比较采用t检验或方差分析；非正态分布的计数资料以M（QR）表示，组间比较使用非参数检验（α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义）。恶性肿瘤临终患者医疗费用影响因素分析采用多重线性回归分析。

2 结果

2.1 患者基本情况分析

接受安宁疗护组年龄最大91 岁，最小26 岁；住院日数最短1 天，最长111 天；未接受安宁疗护组年龄最大97 岁，最小22 岁；住院日数最短2 天，最长54 天；两组患者不同性别、年龄、住院日数、诊断的得分比较，其中住院日数具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者基本情况分析 单位：例（%）

2.2 恶性肿瘤临终患者次均医疗费用占比分析

安宁疗护组患者医疗费中诊查费、护理费、化验费、卫生材料费、床位费、西药费、中成药费、中草药费、其他费用均低于未接受安宁疗护组，其中化验费、卫生材料费、治疗费、床位费、西药费，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者次均医疗费用比较分析 单位：元

2.3 恶性肿瘤临终患者日均医疗费用占比分析

接受安宁疗护组医疗费用占比最高为西药费，占比39.95%，最低为中成药费，占比0.01%；未接受安宁疗护组医疗费用占比最高为卫生材料费，占比62.76%；最低为中草药费，占比0.01%，见表3。

表3 两组患者日均医疗费用比较分析 单位：元（%）

2.4 恶性肿瘤临终患者医疗费用单因素分析

恶性肿瘤临终患者医疗费用中是否接受安宁疗护、住院日数、化验费、卫生材料费、治疗费、床位费、西药费均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 恶性肿瘤临终患者医疗费用单因素分析

2.5 恶性肿瘤临终患者医疗费用多重线性回归分析

（1）将单因素方差分析结果中差异具有统计学意义的变量进行多重线性回归分析，以医疗费用为因变量，以单因素分析中得出的影响因素为自变量进行多重线性回归分析。变量纳入模型的检验标准α入=0.05，剔除标准α出=0.10。共线性诊断显示，方差膨胀因子均＜10，说明变量间不存在多重共线性。最终得到多重线性回归方程成立（F=20.476，P＜0.05），拟合模型的决定系数R2=0.443，说明回归方程拟合优度一般。赋值方法，见表5。

表5 赋值方式

（2）住院日数、是否接受安宁疗护、化验费、卫生材料费、治疗费、床位费、西药费是恶性肿瘤临终患者医疗费用负担的影响因素（均P＜0.05），见表6。

表6 恶性肿瘤临终患者医疗费用影响因素的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 恶性肿瘤临终患者的医疗费用特点分析

本研究发现，通过回顾性分析和比较恶性肿瘤临终患者接受安宁疗护和未接受安宁疗护的医疗费用差异，接受安宁疗护组患者的次均医疗费用和日均医疗费用均比未接受安宁疗护组患者医疗费用低。两组比较结果显示，安宁疗护组患者次均医疗费用中诊查费、护理费、化验费、卫生材料费、床位费、西药费、中成药费、中草药费、其他费用均低于未接受安宁疗护组，其中化验费、卫生材料费、治疗费、床位费、西药费，说明当恶性肿瘤临终患者在接受安宁疗护服务以后，在院期间所接受的化验、检查、治疗和用药均相较未接受安宁疗护减少，从而降低了患者医疗总费用和日均医疗费用；从医疗费用占比角度分析，接受安宁疗护组医疗费用占比最高为西药费，占比39.95%，最低为中成药费，占比0.01%；未接受安宁疗护组医疗费用占比最高为卫生材料费，占比62.76%，最低为中草药费，占比0.01%，这可能是由于安宁疗护患者在生命末期存在令其痛苦的症状，对于安宁疗护团队来说更关注患者的症状控制，为此会针对患者的疼痛、肠梗阻、呼吸困难等不适症状采用药物对症治疗，因此西药费比例较高；但未接受安宁疗护组患者在生命末期不重视症状管理，进而增加了各方面的医疗费用负担。国内有研究显示，安宁疗护服务能够有效降低晚期肺肿瘤患者临终阶段的医疗费用，减轻患者的经济负担[7]。由本项研究还可以看出，安宁疗护患者次均费用的药占比和卫生材料费占比分别为53.04%和13.83%，依然相对较高。但在恶性肿瘤临终患者安宁疗护阶段，大多采用药物改善患者症状的治疗，提高患者的舒适度，这也是导致患者药占比和卫生材料费占比较高的原因之一[8]。由此可见，安宁疗护虽不采用激进治疗，但药费仍然是患者的沉重负担。

3.2 恶性肿瘤临终患者医疗费用负担的影响因素

本研究结果显示，住院日数、是否接受安宁疗护、化验费、卫生材料费、治疗费、床位费、西药费是恶性肿瘤临终患者医疗费用负担的影响因素（P＜0.05），说明患者住院时间越长，其住院期间所发生的化验费、治疗费、床位费、西药费就越多，随之越会加重其医疗负担，更有甚者将会导致整个家庭在患者离世后面临人财两空的境地，这可能也与恶性肿瘤临终患者在医疗方式选择的不理智、不科学密切相关。国内有很多相关研究证实，出于患者及家属对优质医疗资源的偏好，大多数患者在出现健康问题时，会首先寻求更高级别的医院诊治，其住院天数长、医院级别高都是影响恶性肿瘤患者住院费用的最主要因素，应通过合理使用临床路径，开展临终关怀服务，切实减轻恶性肿瘤患者的经济负担[9-10]。如果在恶性肿瘤患者诊断初期，向患者及其家属解释说明安宁疗护理念和进行死亡教育，使其能够重新思考生命的意义，在生命末期客观、理性、科学地选择医疗方式。本研究结果再次证实，安宁疗护也是影响恶性肿瘤临终患者医疗费用的最主要因素之一，与未接受安宁疗护的恶性肿瘤临终患者相比，接受安宁疗护的恶性肿瘤临终患者的医疗费用相应减少，与国外研究结果一致[11]。

3.3 安宁疗护医疗收费面临的困难与挑战

随着医疗技术的不断发展，虽然涌现出一些新的恶性肿瘤治疗手段，但由于疾病的特点，长久的病程让患者的医疗支出不断增多，给患者及其家庭带来沉重的经济负担。安宁疗护服务因其目标已从治愈性治疗转向症状控制与舒适照护，其服务的内容主要体现在减轻患者痛苦症状的同时也可减少患者的医疗费用支出。安宁疗护服务大多以团队协作模式运行，在临床照护过程中，除了医生、护士以外，社工师、药师、营养师等辅助人员也同样参与到照护患者的过程中。从服务项目角度来说，医保收费标准内并未包含如芳香护理、社会支持、心理支持、家庭会议、用药评估与咨询等安宁疗护特有的服务项目。对于恶性肿瘤临终患者已经不再需要对原发病进行积极治疗，而是更需要通过安宁疗护团队的介入，提供其症状控制、舒适护理和精神慰藉，在提供患者安宁疗护服务所花费的时间成本和人力成本消耗较多，且服务项目很多未纳入医疗保险的收费项目中，安宁疗护服务成本远远超出患者医保收费项目，长此以往，会导致安宁疗护团队出现入不敷出情况，从而降低服务品质，导致生命末期患者生活质量下降，这也是我国在安宁疗护支付中亟待解决的问题。

3.4 医保付费制度下安宁疗护医疗费用的思考

2021 年，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，要求公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素[7]。北京市最先开发和应用了疾病诊断相关分组（diagnosis related group，DRG）系统，凡是在定点医疗机构进行治疗的中短期住院病例纳入国家医疗保障疾病诊断相关分组（China healthcare security diagnosis related group，CHS-DRG）付费管理范围，当次住院治疗的全部费用，即住院期间发生的检查费、化验费、手术费、治疗费、药费、卫生材料费、床位费等所有费用纳入CHS-DRG 付费范围。DRG 病组支付标准为该DRG 病组权重与费率的乘积。对于有医疗保险的恶性肿瘤患者，如果生命末期选择了安宁疗护，仅可选择DRG 支付项目中“恶性增生性疾患维持性治疗，伴/不伴严重并发症或合并症”一项，其权重为1.49，支付标准为30 457元。国内有研究显示，在DRG 的医保付费环境下，参保类型、有无手术、是否为首次住院和患者年龄是影响医疗费用的主要因素[12]。从本研究结果可以看出，安宁疗护患者医疗费用不受手术、年龄和住院次数影响，其次均费用（39 518.87±77 605.71）元，但也超出了DRG 的人次均支付额度。这是因为安宁疗护患者预期生存期无法精确预判，有可能出现患者生存期较长的情况，不适症状也会随之增加，其症状控制的所需药品也会增加，部分患者总住院日超过60 天仍要按项目收费，这也是安宁疗护在运营中的难点，同样也会增加恶性肿瘤临终患者的医疗费用。从医院运营和管理角度来看，医院及科室要更加关注超支病组的占比情况，否则医院面临的难题是投入了人力、物力等相应医疗资源，提供了相应医疗服务，可是科室无法获得正向结余[13]，出现运营成本大于经济收益的情况，长此以往，医院和科室都处于负增长状态，不利于医院和学科的可持续发展。

综上所述，为了可以使更多的恶性肿瘤临终患者减少医疗支出，减轻家庭经济负担，建议恶性肿瘤临终患者选择安宁疗护服务。

因本研究为回顾性研究，且恶性肿瘤临终患者的预期生存期的不确定性，研究结果可能存在一定的偏倚。随着社会的进步，人们对死亡的认识和理解也会逐渐清晰，希望不久的将来，从国家或者社会层面能够出台更多有利于患者就医的医疗政策，给予安宁疗护更多的关注和支持，在平衡成本与收益的情况下，做到让患者有尊严地离世。