冠状动脉的介入治疗

吴学周

什么是冠状动脉介入治疗

冠状动脉介入治疗主要是通过心导管技术来疏通严重狭窄或堵塞的冠状动脉，从而改善心肌血流灌注的一种手术方式。具体做法是：在局麻下，先穿刺桡动脉或者股动脉，置入鞘管；通过鞘管将特制的导管送至冠状动脉开口，再往冠脉里面注入造影剂行冠脉造影检查，从而能明确冠状动脉是否存在狭窄以及狭窄的严重程度、是否存在心肌桥、有无血栓形成、有无慢血流等情况。若发现冠状动脉存在需干预的病变时，可根据情况选择血栓抽吸、球囊扩张、切割、旋磨、植入支架等相关措施。通过以上处理后，患者因心肌血流灌注不足引起的一系列症状就会得到快速缓解，各种心血管风险也会明显降低。冠状动脉介入术具有创伤小、恢复快、疗效好、手术风险明显下降等优点，是目前冠心病诊断和治疗最主要和有效的手段。

处理冠脉病变的常用方法

球囊扩张

冠心病的患者因为冠脉腔内形成的斑块造成了血管腔狭窄或闭塞，引起冠脉内血流不畅，心肌供血供氧不足。在冠心病介入治疗刚诞生时，对冠脉狭窄病变用球囊在病变部位加压，把狭窄部分撑开。但后续随访观察发现，单纯行球囊扩张术后半年以后大概有30～40%的患者冠脉狭窄处又再次狭窄甚至闭塞了。随后，在原普通球囊基础上，又开发出了药物球囊，即在原普通球囊的表面上涂上了一层可以抑制细胞增生的药物，术中把球囊送至需要处理的病变血管处；随着球囊扩张，药物就进入了该处血管内膜组织中。这种技术最适合在临床上处理部分冠脉分叉病变及直径小于2.5 mm的无合适型号支架可供选择的冠脉病变。与传统的普通球囊相比，大大减轻了远期冠脉的再狭窄，同时也是对支架植入术的重要补充。

支架植入

因早期单纯球囊扩张术后再狭窄率高，且扩张后往往会残留狭窄或扩张后血管回缩，影响手术效果，遂逐渐衍生出支架植入术。即在原球囊扩张的基础上，再在狭窄病变部位植入支架，利用支架的强支撑作用，使血管腔恢复正常大小，防止冠脉扩张后血管回缩，重新变狭窄。早期的金属裸支架，再狭窄的发生率大约为15%；后来出现的药物涂层支架，再狭窄发生率进一步减少到5%以下。近年来出现的可吸收支架，植入后可在体内逐渐吸收、降解，直至在体内完全消失，不存留任何异物，是目前支架植入术的一种新尝试。

旋磨

在介入治疗过程中，有时候会遇到血管严重狭窄伴重度钙化。因冠脉内钙化斑块较硬，球囊再怎么加压都无法使狭窄病变处扩张起来，这时就需要用到旋磨技术。它是利用每秒钟旋转近20万转的旋磨头将引起狭窄的钙化斑块磨掉以后再植入支架。旋磨技术有效提高了冠脉严重钙化病变病例的手术成功率，减少了手术并发症，大大改善了介入治疗效果。

血栓抽吸

急性心肌梗死患者冠脉造影发现冠脉内有明显血栓，影响心肌血流灌注时，可送入带有负压的抽吸导管，利用抽吸导管的负压把血栓抽吸出来，使血管腔通畅，从而改善心肌血流灌注。

什么疾病需要冠脉介入治疗

冠状动脉介入治疗临床上最主要用于冠心病的治疗。冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是由于冠状动脉粥样硬化，使冠状动脉狭窄或者阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起一系列临床症状的心脏病。根本原因是冠状动脉内皮损伤、胆固醇沉积，形成斑块，使血管腔变窄甚至堵塞，引起心肌血流灌注不足，导致胸闷、胸痛、气促等症状。冠脉介入治疗，说得通俗一點就是把心脏接近堵塞或已经堵塞的血管打通，使血液能够顺畅地进出心脏，从而恢复心肌血流的正常灌注。

哪些人不适合做冠脉介入治疗手术

（1）对碘或造影剂过敏者；（2）严重凝血功能障碍或近期有重要脏器出血病史者；（3）急性期脑梗死患者；（4）严重的肝功能不全或无透析条件支持的严重肾功能不全者；（5）全身性感染或感染性心内膜炎未控制者；（6）严重充血性心力衰竭无法平躺者；（7）精神疾病未控制无法配合手术及后续治疗者。

冠脉介入治疗的注意事项

患者需要注意术前一晚要休息好，保持情绪稳定，进导管室前要排空膀胱；术前可以吃适量食物，不需要空腹，但是也不能吃过饱；手术后要多喝水增加尿量，加快造影剂排泄，防止造影剂损伤肾脏；术前配合医生完善常规检查以排除有无存在手术禁忌证，医生交代的药要按时服用，比如做介入治疗前，医生经常会让患者吃负荷量双联抗血板药物（拜阿司匹林、替格瑞洛等），这是早期预防支架内血栓重要的一环。当术中用球囊扩张狭窄的冠脉时，因该处血管血流一过性阻断，部分患者会出现胸闷、胸痛、心慌等症状；但球囊压力去除后，随着血流恢复，症状会随之缓解，所以不要过度惊慌。术中有任何不适可随时向手术医生反映，医生会根据情况做相应处理。对于经桡动脉穿刺入路的手术患者，一般术后当止血装置去除后即可早期下地活动；经股动脉穿刺入路的患者，术后前8 h则需要卧床，手术一侧下肢制动；24 h内不要下地活动，以防手术穿刺口渗血或形成血肿。

冠脉介入治疗后，饮食要以低盐、低脂、低热量饮食为主。对于含有高脂肪、高胆固醇、过甜、过咸、难以消化的食物，要减少摄入。戒烟、戒酒，适当进行有氧运动，保持良好的心态，养成规律作息的习惯。如果患者同时合并高血压、高血脂、糖尿病等时，应该严格加强控制。冠脉介入治疗后，应定期到医院进行相关项目复查，同时严格按照医嘱服用相应的药物，其中必不可少的是抗血小板聚集一类的药物，停药、换药均需在医师指导下进行，切忌私自停药。因为支架为金属异物，本身有致血栓形成的作用，药物涂层支架能抑制血管内膜增生，降低再狭窄发生率，但同时也会造成血管内皮化延迟；刚植入的支架，无血管内膜覆盖，直接裸露于血液中，若无计划地中断抗血小板治疗，极容易引起支架内血栓形成，严重者危及生命。若无服用抗血小板药物相关的禁忌证，一般术后第一年需服用两种抗血小板药物，第二年开始根据情况选用一种抗血小板药物终身服用。服药期间要注意观察有无皮肤瘀斑、牙龈、鼻腔出血，有无排血尿、黑便等出血相关表现。若出现上述情况，需及时就诊。

总的来说，冠脉介入技术是心血管治疗领域的一个里程碑，它改变了心血管疾病传统单一依赖药物治疗的局面。其中，冠脉造影是诊断冠心病的金标准；经皮药物洗脱支架植入术是目前缓解心绞痛及抢救急性心肌梗死最有效、最快速的手段，其高效、微创的特点易为广大心血管疾病患者所接受，在大量心血管危急重症患者的抢救中起到了不可替代的作用，也在临床实践中得到了不断的创新和发展。