双镜联合精准肺叶/段切除术在耐多药空洞型肺结核治疗中的临床应用研究

杜佳辉，张光照，袁五营，于海峰

(河南省胸科医院胸外科，河南 郑州 450000)

我国是结核病高发国家之一，尤其是耐多药结核病，严重危害我国人民健康，是结核病控制工作中遇到的重大挑战和主要障碍[1]。耐多药肺结核病化疗不仅疗程长，且治疗效果不理想，治疗成功率仅为54%，病死率高达16%[2]。因化疗对耐多药肺结核治疗的局限性，外科手术在本病治疗中的作用越来越受到重视。2018年耐多药肺结核治疗指南[3]中指出，外科治疗是耐药性肺结核治疗方案的一部分，如果超过2个月以上痰菌未转阴，就可考虑手术。耐药性空洞型肺结核是胸外科手术患者最常见的结核病类型，我们前期的研究[4-5]证明，结核空洞内可检测到高细菌载量和结核分枝杆菌(mycobacterium，MTB)复制活跃，且是引起利福平耐药的主要因素。外科手术治疗的目的在于切除结核菌感染的病灶较大的肺组织，促使痰菌转阴，减轻或消除临床症状。目前，手术方式主要是在全身麻醉双腔气管插管下，采取后外侧开胸下的不同术式，部分肺切除术是可选择的手术方式[6]。从消灭传染源的角度看，对有手术适应证的耐多药肺结核患者需要及时的外科干预，但痰菌阳性的活动性肺结核及MTB残存，所导致的感染传播和支气管残端瘘等并发证仍是临床中较为棘手的问题。近年来，我院采用外科胸腔镜联合纤维支气管镜观察靶区肺段支气管管腔情况，精准指导吻合器缝合支气管残端，配合完全具有我院自主知识产权的球囊导管进行精准肺叶/段切除术治疗耐多药空洞型肺结核患者，显著的治疗效果，预防术后并发症的发生，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取2017年5月至2019年12月于河南省胸科医院接受治疗的84例耐多药空洞型肺结核患者作为研究对象。其中，男48例，女36例，年龄34～58岁，平均年龄(37.53±2.50)岁；病程1.5～10.9年，平均病程(7.23±1.24)年；空洞类型：单发55例，多发29例；空洞位置：左上肺尖段14例，左上肺后段20例，左下肺背段12例，右上肺尖段8例，右上肺后段12例，右下肺背段18例。纳入标准：(1)确定为局限空洞型肺结核[7]需行手术切除者；(2)反复咯血且结核病变局限者；(3)经积极化疗后，仍存在局限性肺内空洞并持续排菌者；(4)痰菌均阳性；(5)耐多药/广泛耐药结核病变局限者；(6)无严重的心、肺、肝肾等重要脏器合并症，可以耐受手术者。排除标准：(1)非局限空洞型肺结核；(2)双肺广泛性空洞性病变(空洞直径>15 cm或双侧肺部浸润>75%)；(3)肺功能严重受损心功能不全(NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级)；(4)BMI超过正常范围的40%～50%；(5)有严重的合并症(糖尿病失代偿、胃十二指肠溃疡恶化、肝肾功能受损)，不能耐受手术患者；(6)活动性支气管内膜结核；(7)未签署手术知情同意书或不能配合治疗；(8)失访病例或资料不完整。本研究设计符合《赫尔辛基宣言》标准。

采用随机数字表法将入选对象分为传统方法组与双镜联合组，均为42例，两组性别比例、年龄、病程、空洞类型等临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组临床资料的比较

1.2 方法

传统方法组为全胸腔镜结合精准肺叶/段切除术，具体操作为以双腔气管插管全身麻醉，静脉复合麻醉，观察孔选择腋中线第7肋间，操作孔选择腋前线第4肋间、腋后线第9肋间。首先，充分分离胸腔粘连，然后根据结核空洞的部位、空洞与叶段支气管及肺血管的关系确定段间层面，病灶位于肺周边的行楔形切除术楔形切除术，靠近段支气管、段血管、叶支气管的行肺段或肺亚段切除术、及肺叶切除术[6]887-895。切除位置要求切缘距空洞病灶至少2 cm，术中常规送检，排除癌性空洞，术后取空洞内容物送检涂片找抗酸杆菌、结核菌培养加药敏、结核脱氧核糖核酸(DNA)测定、非结核分枝杆菌菌种鉴定、结核菌耐药位点检测，为术后抗结核药物治疗制定方案。双镜联合组在传统手术方法的基础上，联合纤维支气管镜方法，在纤维支气管镜精准定位靶肺叶所属段支气管后，将完全由我院自主知识产权的球囊导管(一次性使用叶/段支气管封堵器，专利号：ZL 20162051037.9)直接送至需要切除的肺段支气管，给球囊高频充气，封堵肺段支气管，并经导管注入过滤无菌空气膨胀肺叶，靶段肺叶由于球囊封堵保持膨胀状态，邻近肺段由于单肺通气则呈萎陷状态，靶段与邻近肺段之间形成连续锐利的界线，从而找到段间层面进行肺段精准切除。

1.小气囊；2.内管；3.外管；4.进气通道；5.透气孔；6.软进气分管；7.导管护套；8.封堵器把手；9.进气分管夹子；10.换向阀；11.进气注射器；12.进液注射器

1.3 观察指标

(1)术中气道相关指标：包括术中定位时间、肺萎陷时间、气道压及导管移位次数；(2)效果评价：于术后6个月，评估两组的治疗效果。包括痰菌转阴时间及阴转率、病灶吸收时间及减少率、空洞缩小时间及缩小率。痰菌转阴率为术后连续2个月痰菌阴转且不再复阳，病灶吸收率为胸部X线观察发现病灶吸收范围小于原病灶的一半，病变范围按所有病灶相加占肺野数计算。空洞缩小率为空洞缩小范围大于或等于原空洞的一半[8]；(3)免疫功能指标：于前1 w与术后6个月，采用流式细胞仪CantoⅡ检测CD3+、CD4+、CD8+水平；(4)并发症发生率：于术后6个月，比较两组术后并发症发生率，主要包括肺叶/节段不张、支气管胸膜瘘、漏气、出血、肺部感染、胸腔积液积气及感染播散。

1.4 统计学方法

性别、空洞类型、空洞位置、痰菌阴转率、病种吸收率、空洞缩小率及并发症发生率为计数资料，以例数或n(%)表示，采用卡方检验、Fisher精确检验比较；年龄、病程、术中气道指标、免疫功能指标等为计量资料，以均数±标准差表示，符合正态分布且方差齐性采用t检验，不符合则采用秩和检验。所有数据均采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术中气道相关指标的比较

双镜联合组术中定位时间、肺萎陷时间、气道压及导管移位次数均低于传统方法组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术中气道相关指标的比较

2.2 两组术后6个月治疗效果的比较

双镜联合组痰菌转阴时间、病灶吸收时间及空洞缩小时间均低于传统方法组，痰菌阴转率、病灶吸收率及空洞缩小率均高于传统方法组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后6个月治疗效果的比较

2.3 两组手术前和术后6个月免疫功能指标的比较

两组患者手术前免疫功能指标的比较，差异无统计学意义(P>0.05)；手术6个月后，两组患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均较手术前升高，且双镜联合组较传统手术组升高的更为明显(P<0.05)，见表4。

表4 两组手术前和术后6个月免疫功能指标的比较

续表

2.4 两组术后6个月内并发症发生率比较

术后6个月内，双镜联合组支气管胸膜瘘、出血、感染播散及并发症总发生率均低于传统手术组(P<0.05)，而两组肺叶/节段不张、漏气、肺部感染及胸腔积液积气的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组术后6个月内并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

随着肺结核化疗观念及治愈标准的改变，外科治疗原则也在调整，逐步向微创化、精准化方向发展，即在确保肺断面内无活动病灶存在的情况下，以小范围切除病灶或肺叶为宜，尽量保留肺功能，改善患者术后生活质量，以有效预防并发症[9]。因此，如何准确的定位病变位置，减少术中不利因素和术后并发症的发生隐患则具有十分重要的现实意义。

本研究发现，与传统胸腔镜相比，胸腔镜结合纤维支气管镜，辅以球囊导管(一次性使用叶/段支气管封堵器)可以更准确的进行手术定位，减少肺萎缩时间和导管移位次数，降低气道压本研究中，双镜联合组在支气管镜精准定位靶肺叶所属段支气管后，送入球囊导管(一次性使用叶/段支气管封堵器)封堵肺段支气管，并经导管注入过滤无菌空气膨胀肺叶，靶段肺叶由于球囊封堵保持膨胀状态，邻近肺段由于单肺通气则呈萎陷状态，靶段与邻近肺段之间形成连续锐利的界线，段间平面确认成功率高，平面界线连续性好，在手术操作前即能显示出更加接近生理状态下的段间平面，有利于随后的肺段精准切除，进而降低了术中定位和肺萎缩的时间。同时，由于球囊导管封堵始终保持膨胀状态，进而有效的解决了因引流管内径过细、套囊固定稳定性差等问题，降低气道压，减少导管移位。

肺切除的范围要根据病变的性质、部位和累及肺组织的多寡而定，对于局限性残余空洞，可采用精准肺段切除术。本研究发现，术后6个月，双镜联合组痰菌转阴时间、病灶吸收时间及空洞缩小时间均低于传统方法组，痰菌阴转率、病灶吸收率及空洞缩小率均高于传统方法组(P<0.05)，提示与传统的胸腔镜联合精准肺叶/段切除术相比，胸腔镜、支气管镜联合精准肺叶/段切除术，辅以球囊导管(一次性使用叶/段支气管封堵器)可以获得更有效的治疗效果。传统胸腔镜手术常需要单侧肺通气，双腔支气管导管是常用方法，但多存在操作困难、对患者损害大、术后患者不适感明显等缺点[10]。本研究中，通过胸腔镜微创充分分离胸腔粘连后，确定结核空洞的部位、空洞与叶段支气管及肺血管的关系，然后联合纤维支气管镜精准定位靶肺叶所属段支气管[11]，更准确定进行手术部分定位，缩小切除范围，降低肺萎缩时间，同时改善患者的临床症状，缩短痰菌转阴、病灶减少和空洞缩小的时间。

本研究还发现，双镜联合组患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明显高于传统手术组患者(P<0.05)，结果提示经过6个月的治疗后，患者临床疗效指标得到好转述，细胞免疫功能得到改善[12]；进一步观察发现，双镜联合组支气管胸膜瘘、出血及并发症总发生率均低于传统手术组(P<0.05)，提示双镜联合，辅以球囊导管(一次性使用叶/段支气管封堵器)治疗耐多药空洞型肺结核并发症发生率亦较低，具有较好的安全性。手术治疗耐多药空洞型肺结核患者必须要充分分离胸腔黏连，此操作存在一定的困难，非常容易导致胸腔污染[13]，且无论是全肺切除术或部分肺叶切除术[14]，由于锁骨下血管与部分肺尖部病灶结合紧密、肺叶动脉与支气管相连紧密等因素，在手术过程中容易误伤血管，导致出血现象发生。本课题研究立足于局限空洞性肺结核的微创肺段切除，采用外科胸腔镜联合纤维支气管镜方法，精准定位手术部位，准确进行黏连分离，减少不必要的肺损伤，术中通过支气管镜实时观察靶区肺段支气管情况，有效预防术后残端瘘的发生。同时，在支气管镜精准定位靶肺叶所属段支气管后送入球囊导管，经充气封堵后，肺内的分泌物、细菌等也会被封堵在肺段内，从而预防肺内感染播散。

综上所述，胸腔镜结合纤维支气管镜，辅以球囊导管(一次性使用叶/段支气管封堵器)可以更准确的进行手术定位，降低肺萎缩时间，同时改善患者的临床症状，缩短痰菌转阴、病灶减少和空洞缩小的时间，提高患者术后的免疫功能，且并发症发生率亦较低，治疗耐多药空洞型肺结核的效果更好。