精准护理在髌骨骨折患者膝关节功能恢复中的疗效观察

唐月涛 国春花 王鹏程 任栋 康博洋

精准护理又称个性化护理，是采取一系列标准化措施，通过衡量指标，结合患者疾病特征设计最佳的护理方案。精准护理模式强调对患者进行生理及心理的全面整体评估，优化护理程序，实现围绕安全、质量、以人为本、注重疗效的护理模式[1]。国内相关研究表明，精准护理在多种疾病恢复中都具有较好的临床效果，有利于患者治疗结局及预后的改善，值得临床推广应用[2-4]。髌骨骨折是关节内骨折，是骨科的常见创伤，约占全部骨折的10%。患者群体一般以青壮年为主[5]，多由直接暴力或间接暴力所致，伤者因此不能主动伸膝，无法下地行走，且患膝肿胀伴剧烈疼痛。临床上经手术治疗后，能达到解剖复位、坚强固定的作用，但在髌骨骨折术后，患者如果不能早期进行功能锻炼，会出现股四头肌肌肉萎缩、关节活动度下降，甚至造成患者的二次骨折等。为了提高膝关节的关节活动度、降低股四头肌萎缩的程度，改善患者生活质量，本研究基于精准医学的精准、准时、共享、个体化4个基本要素[6]制定相应的精准护理措施，并用于髌骨骨折患者，阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年1月至2019年12月河北医科大学第三医院收治的50例髌骨骨折患者按入住病区进行分组，入住创伤2病区为干预组(n=25)，入住创伤1病区为对照组(n=25)，均行内固定手术治疗。其中，干预组男14例(56%)，女11例(44%)；年龄27～72岁，平均年龄(51.4±12.58)岁；横断骨折14例，粉碎性骨折11例；对照组男15例，女10例；年龄30～66岁，平均年龄(46.72±12.11)岁；横断骨折15例，粉碎性骨折10例。2组患者在性别比、年龄、骨折类型等基本资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1) 确诊为髌骨骨折患者；(2)均行内固定手术治疗的患者，且与术者沟通，能达到早期功能锻炼的要求。排除标准：(1) 有精神疾病病史患者；(2) 患者依从性差，不同意参与研究的患者；(3)除髌骨骨折外，合并其他部位的骨折或有其他合并症的患者。

1.3 方法 对照组采用常规护理模式，包括术前的饮食指导、功能锻炼、肢体的抬高及血栓预防；术后的体位、饮食、早期功能锻炼。干预在常规护理的基础上，强调从患者的心理、生理出发，尽早开展康复活动，邀请家属共同参与康复照护，以提高手术治疗效果。具体措施如下：

1.3.1 成立精准护理小组：组长由护士长担任，负责指导、监督组员的工作及各项工作的完成情况，组员由4名主管护师职称的护士组成，1名研究员，1名康复护士，2名责任组长。负责执行精准护理措施。由护士长及研究员对组员进行培训，并和小组成员一起制定髌骨骨折患者的精准护理措施。

1.3.2 精准护理措施

1.3.2.1 病情监测：密切监测患者的生命体征、伤口情况、疼痛程度、情绪状况等，并与医生沟通手术情况，综合各项指标对患者进行整体评价，指导患者进行早期康复

1.3.2.2 激励式心理调节：①群体激励法：向患者及家属介绍康复经验，告知恢复阶段可能遇到的问题及解决措施，并通过讲解成功案例、观看视频等方式增强患者康复信心，缓解焦虑，以提高患者的依从性，提高疗效。②情感激励法：督促家属共同参与康复照护，积极询问患者感受，了解患者的需求，提供及时、周到的生活照护。亲情的支持可改善患者的心理状态，减轻术后焦虑，以提高患者的依从性，提高疗效。

1.3.2.3 疼痛护理：借助视觉模拟评分法(VAS)评估患者的疼痛程度，可将疼痛程度划分为无、轻度、中度、重度4级。采用阶梯式用药、多模式镇痛联合的方式将患者的疼痛感减小到最低。

1.3.2.4 早期康复护理：①强化股四头肌锻炼。等长收缩练习：绷紧放松股四头肌练习,以增加肌肉耐力和关节稳定性为目的。膝关节伸直到最大活动范围,将股四头肌紧绷,持续3～5 s,后放松,以此反复运动,20次左右为一组,4～6组/d。直腿抬高练习：患者仰卧,嘱其伸患侧膝关节达最大范围,并可在踝关节处加重物,离开水平面15 cm,持续5 s左右,然后放下患肢,20次左右为一组,4～6组/d。等张收缩练习：增加膝关节活动度为目的,嘱患者坐床边或凳子上,双脚离地,将膝关节伸直然后弯曲,以此反复运动15～20次,4～6组/d。当患者活动度增加后,可在脚踝处增加重物,增加股四头肌肌力。等速收缩练习：利用CPM机进行锻炼,速度是匀速固定的,而阻力是变化的，膝关节的活动度会逐渐增大。②引导式早期关节活动度的练习。见表1。

表1 髌骨骨折患者健康教育执行单

1.4 观察指标 (1)评估患者精准护理前后股四头肌萎缩程度和Bostman髌骨骨折疗效评分(BCEPFS)。股四头肌萎缩程度测量标准：在经髌骨中点上15 cm处用卷尺测量双大腿周径，读取3次测量值后取其平均值。健侧和患侧周径的差值为萎缩程度，差值越大表示股四头肌萎缩越严重，反之则表示股四头肌萎缩程度较轻。BCEPFS包括八项评分指标：运动范围、疼痛、工作、肌肉萎缩、辅助器、积液、打软腿和上楼梯。康复训练1、3、6个月后,以患者的主观感受(如疼痛)和医师的体格检查共同完成患者膝关节功能恢复的评价,分为优、良、差3个等级。28～30分为优秀; 20～27分为良好；<20分为差。评分越高，则表示膝关节功能恢复的越好，反之，则表示膝关节功能恢复的越差。(2)采用科室自制满意度调查问卷，评估结果为非常满意、满意、一般、不满意四个选项。满意度=(非常满意人数+满意人数)/调查总人数。

2 结果

2.1 2组术后股四头肌周径差值比较 精准护理干预后，干预组在术后1个月、3个月、6个月股四头肌周径的差值较对照组明显减小，股四头肌的萎缩程度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 股四头肌周径差值比较

2.2 干预组和对照组术后Bostman髌骨骨折疗效评分比较 精准护理干预后，干预组Bostman髌骨骨折疗效评分在术后1个月、3个月明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。而干预组在术后6个月的评分较对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 Bostman髌骨骨折疗效评分比较 n=25,分,

2.3 护理满意度精准护理干预后，干预组护理满意度高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组护理满意度的情况比较 n=25,例

3 讨论

3.1 膝关节疾病易发生股四头肌萎缩，造成严重不良后果 膝关节疾病包括前交叉韧带损伤、半月板损伤、髌骨骨折、脱位等[6]，由于膝关节术后的疼痛、肿胀，部分患者未能够遵医嘱进行功能锻炼，所以患者常发生股四头肌萎缩，导致股四头肌肌力下降、患肢周径减小、膝关节失稳、甚至造成二次骨折等，严重影响患者的生活质量[7]。髌骨骨折亦属于膝关节疾病，必须早期进行康复锻炼，否则会导致关节稳定结构废用，进一步加重股四头肌萎缩[8-10]。

3.2 实施精准护理能够降低髌骨骨折患者股四头肌的萎缩程度，提高肌肉的力量 精准护理中的康复训练可协调骨折制动和运动之间的矛盾，有效消除患肢水肿，促进静脉和淋巴回流[11]。研究显示，早期的功能锻炼能促进关节面磨合，促进关节液循环和软骨修复，防止关节内和周围软组织粘连性关节炎发生，有助于维持肌肉收缩运动，防止废用性肌肉萎缩[12]。

为了减轻患者的顾虑及确保干预效果，在术后麻醉作用消失后，生命体征稳定的前提下，康复护士开始指导患者进行早期的康复活动。护士会向患者及家属介绍康复成功的经验，配合宣教手册及活动视频使等使患者掌握康复锻炼的方法，康复护士及责任组长检查并评价患者的活动效果。患者出院后，我们建立患者、康复护士、医生沟通微信群。上传活动的视频、解答患者的疑问，保证患者出院后能够继续进行康复锻炼，并督促患者出院后按医嘱定时复查。精准护理小组按时随访完成股四头肌周径及Bostman髌骨骨折疗效评分的检查。干预组患者在术后1个月、3个月、6个月股四头肌周径的差值较对照组明显减小，表明精准护理干预降低了患者股四头肌萎缩的程度，提高了肌肉的力量。

3.3 实施精准护理能够提高髌骨骨折患者早期的Bostman疗效评分 髌骨骨折会造成膝关节损伤,出现关节内外粘连的现象,还会导致淋巴以及静脉血回流不畅,极易出现关节功能障碍,因此要加强精准护理干预。有研究显示，有目的性和针对性的活动可促进淋巴、血液等因素的循环，提供肌肉与骨骼所需的营养物质，进而加快新生血管的生长速度，加固复位部位、保护血管和细胞，降低患者疼痛[13]。

本研究干预组患者通过精准护理干预后，膝关节在运动范围(ROM)、肌力恢复等项目上呈上升趋势，而术后肿胀的情况明显减轻，患者的疼痛感也相对减轻，并能很快的弃去辅助用具行走及参加工作，明显的提高了疗效。

综上所述，精准护理干预在髌骨骨折患者中有较好的临床疗效，有助于提高早期膝关节的关节活动度、降低股四头肌萎缩程度，值得推广应用。