手术机器人辅助穿刺抽吸与内镜辅助下清除治疗基底节区中小型高血压性血肿临床效果分析

盛文国 王聪 龙连圣 谢虎 王伟 李夏良 吴钟华施顺孝 方文杰 莫成平 姜礼鹏 关义豪 沈立 于晓敏

1湖州学院附属南太湖医院神经医学科（浙江湖州 313000）；2芜湖市第一人民医院（安徽芜湖 241000）

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hem⁃orrhage，HICH）是临床常见的急性脑血管疾病，起病急、病情重，致残、致死率高[1-3]。基底节区为高血压脑出血好发部位，基底节区由于特殊解剖关系，脑出血后易导致三偏（偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲）。对于幕上大量高血压脑出血，外科开颅手术可立即解除血肿占位效应，体现手术的优势，从而起到挽救生命的效果。对于中小量血肿，积极的开颅手术所造成的创伤可能会超过其收益，因此幕上中、小型血肿治疗方案仍存在争议，多选择采取药物保守治疗[4]。随着微创理念的深入以及对血肿大小、部位的深入理解、分型，对基底节区中、小型血肿的治疗理念取得进展，微创手术治疗的疗效得到学者认可[5-7]，并随着影像学的发展、显微器械的进步、神经内镜的应用和神经外科手术技艺的提高，更多的手术方式应用到临床，微创手术的开展为HICH的患者开辟了一条新道路[7-9]。本研究选择2019年4月至2021年12月期间我院神经外科收治的高血压脑出血接受微创颅内血肿清除术患者118例，探讨手术机器人辅助穿刺抽吸血肿手术及神经内镜辅助下清除血肿术的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析湖州学院附属南太湖医院2019年4月至2021年11月收治的118例高血压性基底节区中、小型（25～55 mL）血肿患者的临床资料。所有患者入院时均有不同程度的偏瘫及（或）意识障碍，入院后均按照标准高血压脑出血治疗方案予以对症处理，完善入院相关化验和检查，根据患者和（或）家属意愿是否接受手术治疗，随机分为机器人手术治疗组（研究组）及内镜下清除血肿组（对照组）。入院时2组患者的性别、年龄、GCS评分、偏瘫侧肌力及血肿量比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。所有患者和（或）家属均签署病情知情同意书。本研究通过湖州学院附属南太湖医院伦理委员会批准（伦审号：2019⁃RS⁃04）。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of the clinical date ±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of the clinical date ±s

项目性别（男/女，例）年龄（岁）入院GCS（分）入院血肿量（mL）入院时肌力0～Ⅱ级（例）入院时肌力Ⅲ～Ⅳ级（例）研究组（n=53）36/17 56.19±10.89 10.88±3.01 37.78±12.49 47 6对照组（n=65）43/22 55.63±12.80 10.27±3.64 36.59±13.71 56 9 t/χ2值0.41 0.253 0.977 0.488 0.168 P值0.839 0.801 0.33 0.627 0.682

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）年龄35～70岁；（2）高血压病史明确；（3）入院GCS评分8～15分；（4）入院时头颅CT检查示血肿均位于基底节区，血肿量25～55 mL（根据多田氏计算公式，血肿量=血肿最大层面长×宽×层间距×层数×0.5）。排除标准：（1）发病前有明确的脑部疾患或脑外伤史；（2）存在严重心肺肝肾等重要脏器疾病及糖尿病史；（3）存在血液病或凝血功能明显异常；（4）头颅CTA检查脑出血为颅内动脉瘤或脑动静脉畸形所致；（5）患者和家属拒绝随访。

1.3 治疗方法两组按常规予以控制血压、止血剂、维持血浆渗透压、维持内环境和营养支持治疗。研究组在征得患者及家属同意手术后均于发病6～24 h采用国产手术机器人（华志无框架脑立体定向仪CAS⁃R⁃2）辅助下微创穿刺抽吸术。手术方法：术前先在患者头部安装4⁃5个颅骨型标志钉，再行薄层CT（层厚0.625）扫描，将患者术前薄层扫描的CT数据导入手术机器人系统，采用建模和阈值法重建血肿模型，术前根据血肿部位、大小和形态设计出穿刺靶点和穿刺路径，全麻后头架固定头部，将机器人与患者头部相对确定位置，机械臂活动范围在术区内，对机器人系统进行注册，调取手术路径，确定出头部穿刺点予以标记。常规消毒后在标记穿刺点行纵行直切口，长约3 cm，颅骨钻钻颅，十字剪开硬脑膜，在手术机器人引导下穿刺，采取10号脑室外引流管沿导向器抵达靶点后反复抽吸，用5 mL、10 mL注射器抽吸血肿，避免抽吸负压过大，将抽出血肿量与术前重建预测血肿量比较，基本上可抽出大部分血肿，如果抽吸出血肿量尚不满意，则适当调整引流管的深度及旋转引流管侧孔方向进行抽吸，无暗黑血液抽出后，再利用引流管对血肿腔用生理盐水反复冲洗，每次冲洗量根据抽出的血肿量确定，一般每次不超过20 mL，反复冲洗至清亮为止，确定无新鲜出血后，再以强生液体明胶注入血肿腔，以加强止血。拔除引流后，留置脑实质型颅内压探头，术后均在手术麻醉科复苏室成功拔除气管插管并复查头颅CT。术后回NICU监护治疗，病情稳定后转普通病房常规治疗并予以早期康复治疗。

对照组手术方案：结合CT数据进行血肿定位，全身麻醉后按术前头皮定位标记进行体表描记血肿及穿刺路径设定；选择经额部入路，采用冠状缝前2 cm，中线旁开3 cm作为术口中心点，作“一”字形切口5 cm，钻骨孔，铣刀取直径3 cm骨瓣，硬脑膜悬吊后，尖刀片“+”字形切开硬膜，根据血肿体表投影，置入组织导管扩张器，去除扩张器的内芯后，用注射器在其内通道中试抽以确定是否准确定位于血肿腔，适当抽吸部分血肿以达到一定的减压效果，将透明工作鞘沿扩张器方向置入至预先设置的深度，选择穿刺靶点为血肿最远端前5～10 mm，拔出扩张器。应用神经内镜系统（德国STORZ公司），将0°神经内镜置入透明工作鞘进行照明及观察，借助内镜直视，颅内血肿可被吸引器逐渐吸除，同时通过旋转工作鞘，尽可能清除血肿和减轻对周围脑组织的机械性牵拉损伤。对于明显的活动性出血，明确出血点后应用双电凝烧灼，尽量减少对基底节区脑组织的烧灼，渗血经过冲洗多可自凝，无需特殊处理，通过内镜直视确认彻底止血后，在血肿腔壁及工作通道内予以止血棉贴敷止血，术后血肿腔常规不留置引流管，严密缝合硬脑膜，留置脑实质型颅内压探头，予连接片、螺钉复位固定骨瓣。术后即时复查CT。术后回NICU监护治疗，病情稳定后转普通病房常规治疗并予以早期康复治疗。

1.4 观察指标（1）并发症发生率：对比两组患者入院后再出血、肺部感染、颅内感染、应激性溃疡、深静脉血栓的发生率；（2）住院时间：比较两组患者本院NICU和神经医学科总住院时间；（3）预后：随访6个月，比较两组偏瘫侧下肢肌力Ⅳ～Ⅴ级占比。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，患者年龄、入院时GCS评分、入院时血肿量及住院时间等计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，采用t检验；并发症和预后（偏瘫侧下肢肌力分级占比）等计数资料以例（%）表示，采用校正四格表χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者血肿清除及预后情况对比两组血肿清除术后残余血肿量对比，内镜手术清除率达85%～100%，平均95%，明显高于研究组，残余血肿量比较差异有统计学意义（P＜0.05，表2）；随访6个月，研究组偏瘫侧下肢肌力Ⅳ～Ⅴ级占比高于对照组（71.7%vs.49.2%），差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者血肿清除量和偏瘫侧肌力对比Tab.2 Hematoma clearance rates and comparison of muscle strength on the hemiplegic side in the two groups of patient x±s

2.2 两组患者住院期间并发症及住院时间比较两组患者住院期间再出血、肺部感染、颅内感染、应激性溃疡、深静脉血栓的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。两组患者在NICU和神经医学科住院时间对比，研究组住院时间（17.32±4.59）d短于对照组住院时间（26.35±4.93）d，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 2组患者住院时间及并发症的比较Tab.3 Comparison of complications and time during hospitalization in the two groups of patients 例（%）

2.3 神经外科手术机器人辅助下清除血肿效果利用机器人丰富的操作系统进行路径及靶点设计，在机械臂的定位下，右侧基底节中等量血肿基本清除，术后术区低密度为流体明胶显影（图1、2）。

图1 手术机器人立体定向精准引导下穿刺抽吸血肿Fig.1 Puncture aspiration of hematoma under precise guidance of surgical robot stereotaxic

图2 基底节外侧区脑出血术前、术后CT影像Fig.2 The CT images of preoperative and postoperative intracerebral hemorrhage in lateral basal ganglia

3 讨论

高血压脑出血发病率越来越高，致残致死率高，而基底节区为高血压脑出血第一好发部位。基底节包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）、屏状核以及杏仁复合体，基底节区最重要的结构是内囊，内囊位于尾状核、背侧丘脑和豆状核之间，是由联系大脑皮质和脑干、脊髓的上、下行纤维的白质，基底节区脑出血，一旦损伤内囊，即造成临床所称三偏（偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍），从而致残。如果出血量大往往直接破坏内囊纤维，血肿无论清除与否，内囊损伤所致的三偏均难以恢复，所以除非是血肿量大，引起明显颅内高压或脑疝，出于挽救生命而需行脑内血肿清除或穿刺引流术，否则大都采取保守治疗。

脑出血的危害除了血肿对局部和远膈部位的机械压迫损伤外，还有血凝块的溶解释放凝血酶等炎性介质对脑组织的化学毒性作用而造成的脑组织继发性损害[11-12]。而基底节区中、小型血肿，往往没有完全破坏内囊结构，出血后早期引起的偏瘫等功能缺损大都为血肿压迫内囊结构所致，如果能尽早把血肿清除，除了解除血肿对内囊的压迫及后续血肿溶解过程中释放的毒性神经递质对脑组织的继发性损伤，对血肿周围半暗带区的神经功能则有保护和改善作用[13]。骆杨等[14]的研究也认为早期解除血肿占位效应，可减轻神经功能损害，恢复血肿边界区域脑组织脑血流，有利于神经功能恢复。传统手术尤其是开颅手术，大脑皮层的切开，脑压板的应用，以及清除血肿的通道对脑组织往往损伤过大，手术时间过长，结果是手术并发症及手术本身对脑功能的损害可能抵消或大于清除血肿本身对神经的功能保护和改善作用，因此，既住对于中、小型血肿多采取非手术治疗，而非手术治疗时间长，血肿吸收慢，血肿持续对周围脑组织的继发性损伤，必然导致神经功能恢复差。苏道庆等[5]研究结果表明针对中、小量高血压基底节脑出血，与非手术治疗比较，微创手术在具备安全性的同时，临床预后更好，经济负担更轻。

本研究采用手术机器人立定向下精准穿刺基底节区血肿与同时期内镜辅助下血肿清除进行对比，机器人辅助下对脑组织创伤小，同时穿刺精准，穿刺时沿血肿长轴，进入靶点，根据穿刺路径，采取软管，多点抽吸血肿，与血肿接触面大，安全系数高，抽吸血肿过程不断调整穿刺管深度并旋转侧孔方向，血肿清除较彻底，导管可以在血肿腔内反复冲洗置换，绝大多数情况下血肿都能较满意清除，术后一般不用尿激酶，清除血肿后笔者常规以强生液体明胶注入血肿腔，这样可能较好防止术后再出血。本组根据术后复查CT与术前CT比较，手术组血肿清除率为69%～98%，平均85%，研究组53例仅发生术后少量再出血2例，均继续保守治疗成功。内镜手术清除组，血肿清除率达85%～100%，平均95%，明显高于研究组，残余血肿量比较有统计学意义（P＜0.05），因为神经内镜下具有操作可视化且视野大，透明工作鞘的应用可以更有效的观察及清除血肿，从而明显提高了颅内血肿清除率。

神经外科手术器人及内镜下手术，手术时间均不长，麻醉时间不长，大部分病例均能顺利拔管，术后肺部感染、颅内感染、应激性溃疡等常见并发症发生率低，本研究中两组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。下肢深静脉血栓（DVT）是指下肢筋膜内静脉血栓形成，包括小腿深静脉、腘静脉、股深静脉、股总静脉及髂静脉，脑出血后由于肢体偏瘫、卧床、肢体活动减少、脱水剂的使用致血液浓缩等原因，DVT发生率高。有研究表明脑出血后DVT的发生率在10%～20%，具有较高的致残率和致死率[15]，甚至有研究报道其发生率高达60%[16]，国外亚洲学者研究表明，DVT在缺血性脑卒中患者的的风险性在2.4%～50%之间，且发生率与住院时间正相关[17]，也有研究表明HICH患者DVT平均发病率约为40.4%，其中大多数发生在瘫痪侧下肢，其中约66.7%为膝关节以下的深静脉[18]。本研究118例脑出血患者11例并发深静脉血栓，发生率为9.3%，研究组发生率低于对照组（3.8%vs.13.8%），笔者分析主为研究组偏瘫侧肌力恢复快而好，尽快尽早恢复了肢体活动，所以深静脉血栓发生率低，这也体现了手术机器人微创、精准穿刺抽吸血肿对此类患者带来的益处。

基底节区血肿引起的临床症状主要是对侧肢体偏瘫，而下肢对患者的生活质量影响最大，下肢肌力如能恢复到Ⅳ及以上，患者则能较轻松独立行走，生存质量与肌力Ⅲ级以下患者完全不一样，因此本研究以偏瘫侧肌力恢复到Ⅳ～Ⅴ级做为观察指标，结果表明，两组患者术后肌力较术前有明显改善，与其他同类研究相比[7-8，13]，证实微创清除血肿有利于患者肢体功能恢复。随访6个月时研究组偏瘫侧下肢肌力恢复至Ⅳ～Ⅴ级占比为71.7%（38/53），高于对照组49.2%（32/65）差异有统计意义（P＜0.05）。偏瘫恢复的快，住院时间也明显缩短。手术机器人辅助下手术清除血肿，对脑组织损伤小，皮层穿刺点仅2～3 mm，通道对脑白质损伤远较内镜小。内镜下套筒清除血肿时穿刺道直径20 mm，在运用内镜时，套筒的摆动及双极电凝的烧灼等操作，对脑组织创伤较大；笔者认为内镜手术创伤特别是对内囊前支额桥束的损伤引起共济失调，共济失调的影响对患者肢体活动特别是早期康复有较大作用，此是影响患者肢体运动恢复的原因之一。在两组病例中仍存在部分肌力恢复不佳者，0～Ⅱ级有18例，期待国内外开展的多种不同类型的研究，包括神经干细胞移植及脑机接口等方面[19-20]，能取得较大突破。

神经外科手术器人是基于立体定向技术应用到神经外科手术，使得HICH的精准外科治疗有了质的飞跃，开辟了微创化、精确化的新领域[21-23]。有着创伤小、精准定位、清除血肿率高、手术时间短、术后并发症少的优点；患者远期功能愈后更佳，日常生活的能力水平恢复更迅速[24-25]。在利用手术机器人手术前，针对基底节区出血行CTA检查是有必要的，导此数据入操作系统可以有效避免穿刺通道的出血，同时可排除动脉瘤、动静脉畸形等原因所致的出血。笔者在手术过程中体会到绝大多数患者的基底节血肿是能够利用软管吸除的，结合术中反复冲洗，可取得满意的血肿清除率；少部分患者为硬化凝结的血凝块可通过碎吸针（YL⁃2）铰碎后吸除，也可达到满意的血肿清除率；血肿清除后，血肿腔内注入流体明胶起到止血作用，同时支撑住血肿腔，再出血发生率低；持续颅内压的监测，有利于判断病情，指导治疗，提高治疗效果，有利于改善患者愈后。术后早期康复训练，对患者功能恢复更有利。

综合上述，手术机器人辅助下立体定向微创穿刺治疗基底节区中、小型血肿，医源性损伤小，虽血肿清除效率较内镜下清除率低，但手术带的创伤较内镜低，对此类患者的神经功能有较好的改善作用，值得临床推广。但本研究为回顾性研究，且样本量偏小，尚需进一步前瞻性多中心大样本研究，以获得更多的循证依据。