经颅磁刺激结合双重任务训练对脑卒中偏瘫病人下肢运动功能的影响

曾 波，范莎莎，李亚娟，王萍芝

脑卒中常引起较多后遗症，如运动和感觉功能障碍等，不仅降低病人的生命质量，同时给家庭、社会造成较大负担[1]。随着医学技术的进步，脑卒中病人抢救成功概率有所增高，后期康复效果明显[2]。以往针对病人运动功能主要以常规康复训练为主。有研究显示，经颅磁刺激可精准、有效地作用于病人大脑损伤区域，恢复大脑神经功能，促进肢体功能康复[3]。本研究观察经颅磁刺激结合双重任务训练应用于脑卒中偏瘫病人的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年10月—2022年5月山西白求恩医院康复医学科收治的脑卒中偏瘫病人80例，其中脑梗死49例(左侧脑梗死27例，右侧脑梗死22例)，脑出血31例(左侧脑出血14例，右侧脑出血17例)。采用随机数字表法分为对照组和研究组。对照组40例，男21例，女19例；年龄46～74(61.41±2.24)岁；病程2～11(6.16±0.83)个月。研究组40例，男24例，女16例；年龄44～75(60.22±2.73)岁；病程3～12(7.25±1.12)个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)》[4]中的诊断标准，伴有头晕、麻木、偏侧瘫痪等症状；中医诊断参照《中医病症诊断疗效标准》[5]中的诊断标准，伴头晕、口眼歪斜、半身不遂、不语、偏身麻木等症状。

1.3 纳入标准 参照《中国脑血管病防治指南》[6]，由专业神经科医师根据病人临床症状和影像学检查(MRI或CT)确诊；年龄18～75岁，存在下肢运动功能障碍；首次发病，病程1～12个月；单侧脑卒中；能理解并遵从治疗师指令；简易精神状态检查(Mini-mental State Examination，MMSE)量表评分≥21分；Berg评分≥20分；所有病人均知晓本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 发生严重意识障碍或癫痫；有运动禁忌证，如新发心肌梗死、心绞痛发作、心脏病；伴有严重的认知功能障碍；有心、肾、肝、肺等器官功能障碍；有言语、听觉、视觉功能障碍；存在肌肉震颤；伴有肌肉、骨关节等运动疾病；病情不稳定或有影响健康的因素。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 进行双重任务训练，包括主要任务(运动)和次要任务(运动/认知任务)。下肢主要任务内容：①步行训练，指导病人跨越障碍物、上下楼梯、直走步行、侧走步行等；②平衡训练，重心前后、左右转移、身体旋转训练。次要任务内容：①上肢运动，抛接球、拍球等；②认知训练，快速问答、计算等。每次训练时间30～40 min，每日1次，每周6次，共治疗8周。

1.5.2 研究组 在对照组基础上联合应用经颅磁刺激，使用仪器为奥赛福医疗科技有限公司提供的OSF-6/T型磁刺激仪。治疗时嘱病人取仰卧位，身体放松，将线圈置于病灶侧即患侧运动皮层区(M1区)，找到“运动热点”，将线圈中心与该点对准，之后给予高频刺激，频率为10 Hz，刺激强度为80%，持续时间为3 s，间歇时间为15 s，每次治疗时间为20 min，每日1次，每周5次，共治疗8周。

1.6 观察指标

1.6.1 肢体运动功能 应用简式运动功能评定量表Fugl-Meyer评分(Fugl-Meyer Assessment，FMA)对病人的肢体运动功能进行评定，由同一位医师进行评估，评估3次，取平均值。FMA量表包括肢体腱反射情况、共同运动、协调能力等内容，下肢最高分为34分，上肢最高分为66分，得分越高提示运动功能越好。

1.6.2 日常生活活动能力 应用改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)评定，均由同一位医师评估，评估3次，取平均值。MBI内容包括进食、洗澡、修饰、更衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯，总分100分。MBI≥60分，说明可基本生活自理；MBI为41～59分，说明中度功能障碍，生活需要帮助；MBI为21～40分，说明重度功能障碍，生活依赖明显；MBI ≤20分，说明生活需要完全依赖。

1.6.3 踝关节最大背屈状态下胫前肌的积分肌电值(integrate-electromyography，iEMG)和协同收缩率(co-contraction ratio，CR) 使用表面肌电测试仪(SA9800，加拿大Thought technology有限公司)测定两组治疗前、治疗4周后和8周后踝关节最大背屈状态下胫前肌的iEMG和CR，由同一位医师评估，测量3次，取平均值，每次嘱病人保持最大背屈姿势10 s，间隔30 s。肌电积分值越高，协同收缩率越低提示病人胫前肌肌力越高。

1.6.4 不良反应 观察研究组经颅磁刺激治疗过程中是否发生不良反应，包括头痛、耳鸣、头晕、癫痫等。

2 结 果

2.1 两组下肢FMA评分比较 经重复测量方差分析显示，两组不同时间下肢FMA评分比较，差异有统计学意义(P<0.001)。治疗4周后和8周后，研究组和对照组下肢FMA评分均提高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

单位：分

2.2 两组MBI评分比较 经重复测量方差分析显示，两组不同时间MBI评分比较，差异有统计学意义(P<0.001)。治疗4周后和8周后，研究组和对照组MBI评分均提高(P<0.05)，且研究组高于对照组(P<0.05)。详见表2。

单位：分

2.3 两组胫前肌表面肌电参数比较 经重复测量方差分析显示，两组不同时间胫前肌iEMG、CR比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗4周后和8周后，两组胫前肌iEMG均提高(P<0.05)，且研究组高于对照组(P<0.05)；两组CR均降低(P<0.05)，且研究组低于对照组(P<0.05)。详见表3。

2.4 不良反应 治疗过程中，研究组经颅磁刺激治疗过程中均未发生头痛、耳鸣、头晕、癫痫等。

3 讨 论

脑卒中对病人生命、生活、健康有较大影响，经过临床治疗后虽然生命体征平稳，但病人出现生活自理能力和肢体功能下降。由于临床表现不同，针对性康复方案亦不同[7-8]。对此类病人，中枢神经受到损伤后虽然不会再生神经，但可重组系统结构，配合相应的康复训练，促进大脑神经网络重塑，帮助病人运动功能康复[9-10]。

脑卒中下肢运动功能障碍属于常见的后遗症，下肢功能恢复可帮助病人尽早站立、行走，因此，恢复下肢功能对病人有重要的临床意义[11-12]，可提高病人康复信心，改善生活质量[13]。多数情况下，病人习惯性地使用健侧下肢，因此会出现习惯性废用，寻找有效的康复方式可提高下肢运动功能[14]。

本研究结果显示，治疗4周后和8周后，两组下肢FMA评分均提高，且研究组高于对照组；表面肌电测试结果显示，治疗4周后和治疗8周后，两组胫前肌iEMG均有提高，且研究组高于对照组；两组胫前肌CR降低，且研究组低于对照组。说明经颅磁刺激联合双重任务训练可促进脑卒中病人脑损伤区域的神经重塑，提高下肢运动功能。本研究中两组MBI评分治疗后均升高，且研究组高于对照组，说明经颅磁刺激联合双重任务训练可改善病人日常生活活动能力。周静等[15-16]研究显示，高频刺激可增加病人脑血流量，同时提高大脑皮质兴奋性，帮助病人改善缺血半暗带和促进脑细胞生长，促进突触生成及皮质功能重建，提高运动系统对药物、肢体训练的反应性。刘思豪等[17-18]研究表明，使用低频(≤1 Hz)重复经颅磁刺激可引起大脑皮层兴奋性的长期抑制，采用高频(>1 Hz)重复经颅刺激导致大脑皮层的长期增强，且这种调节效应可维持一段时间；单侧脑卒中发生后，打破了大脑两个半球之间互相抑制的平衡状态，从而导致发病一侧大脑半球的运动皮层兴奋性降低，健侧大脑半球皮层兴奋性增强，从而影响病人机体运动功能的恢复。Kannan等[19-20]研究显示，在训练脑卒中偏瘫病人平地行走、跨越障碍时，增加上肢的抛接动作、认知需求等次要任务，尽量为病人营造真实生活中的步行环境，可提高病人与环境的互动效果，增强训练难度，维持复杂环境中机体所需的灵活性，提高运动功能。

相关研究显示，经颅磁刺激的不良反应主要是头痛、耳鸣、头晕、癫痫等，不良反应发生率为5%，其中约37%病人的不良反应与自身焦虑情绪和预料事件有关，停止治疗后上述不良反应症状可消失[21-22]。本研究中，经颅磁刺激治疗过程中未发生明显不良反应，提示本研究中该治疗对偏瘫病人有较好的安全性，同时联合双重任务训练可提高病人下肢运动功能，改善日常生活能力。

本研究不足之处在于样本量有限，且未对病人相关血清指标进行深入研究，结果存在局限性，今后研究应增加样本量，同时对病人相关血清指标等进行深入研究。