老老年急性心肌梗死病人介入治疗策略的临床特点分析

王江洪，孙跃玲，鲁锦国，刘俊辉，吴 丹

随着社会的发展，生活及生存环境改善，我国人口老年化速度快且规模大，据估计，2025年我国老年人口约3亿人，2033年超过4亿人[1]。老年人群心血管疾病发生率最高，特别是老老年人(世界卫生组织将75～89岁的年龄段界限为老老年人)，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)在该群体中发生率较高，这是老老年人的常见死亡原因[2]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗AMI的有效手段之一，可改善心脏血供，降低死亡率，提高远期预后[3]。2016年相关指南建议，全面权衡获益和风险后，若高龄病人无禁忌证，应考虑PCI治疗策略[4]。然而，老老年人各脏器生理功能有不同程度减退，且常合并多种基础疾病等，临床上，老老年AMI病人倾向于保守治疗[5-6]。但老老年AMI病人PCI治疗和保守治疗及临床获益情况国内外相关研究较少，且许多大型研究将这个群体剔除，故目前国内外AMI诊治指南有一定的局限性。本研究分析老老年AMI病人介入治疗策略的临床特点，旨为老老年AMI病人治疗策略的优选提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年10月—2021年2月湖北省中西医结合医院收治的516例老老年AMI病人。参照2007年全球心肌梗死的定义[7]：血清肌钙蛋白水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位，同时至少伴有心肌缺血症状之一：①缺血症状；②心电图提示新发缺血性改变；③心电图提示病理性Q波形成；④影像学检查提示新的心肌活力丧失或节段性室壁运动异常。直接或择期介入治疗及保守治疗参照2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[8]和2016年《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[9]。剔除标准：严重肝、肾、脑等重要器官疾病，原发性心肌病，严重感染及肿瘤晚期等病人；院内新发的AMI病人；救治时限数据缺失的病人。根据治疗策略分为介入组(102例)和保守组(414例)，其中直接PCI病人45例，择期PCI病人57例。

1.2 资料收集 收集病人病历资料。一般资料：①人口学及病史资料，包括性别、年龄、症状-确诊时间、高血压史、冠心病史、糖尿病史。②发病时症状和体征，包括起病症状、心率、血压。③血生化检查，包括血清D-二聚体(D-D)、脑钠肽、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、估算肾小球滤过率(eGFR)、血红蛋白等。④治疗策略，包括直接和择期介入治疗、药物保守治疗。

1.3 观察指标 ①出现症状-确诊的时限；②左室射血分数(LVEF，确诊AMI后心脏B超结果)及病人院内全因死亡(包括放弃治疗)；③急性心力衰竭(定义为Killip分级>Ⅱ级)；④合并症及并发症：肾功能不全、消化道出血、各种心律失常、节段性活动异常、室壁瘤及心脏破裂等。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、高血压史、收缩压、心率、血脂及D-D比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组血红蛋白、eGFR、LVEF比较，差异有统计学意义(P<0.01)；介入组典型胸痛病人比例高于保守组，差异有统计学意义(P<0.01)；保守组伴有冠心病及糖尿病比例多于介入组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组救治现状及临床获益比较 介入组症状-确诊时间少于保守组(P<0.01)；介入组心肌梗死类型主要是ST段抬高型心肌梗死和心功能分级Killip分级≤Ⅱ级，保守组主要是非ST段抬高型心肌梗死和心功能分级Killip分级>Ⅱ级，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)； AMI并发症方面，保守组并发室壁活动减弱、室壁瘤形成、心脏骤停、肾功能不全等较介入组明显(P<0.05)；保守组院内总死亡率高于介入组(P<0.01)。详见表2。

表2 两组救治现状及临床获益比较

2.3 AMI病人行PCI的影响因素分析 以是否行PCI为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量。多因素Logistic回归分析显示，年龄、非典型胸痛、症状-确诊时间、Killip分级>Ⅱ级、冠心病史、非ST段抬高型心肌梗死、eGFR是AMI病人行PCI治疗的影响因素(P<0.05)。详表见3。

表3 行PCI的AMI病人院内影响因素分析

3 讨 论

随着人们寿命的延长，老老年人群心血管疾病发病率不断升高，近年来AMI发病例数增加，老老年AMI病人如何选择安全、有效的治疗策略具有重要的临床意义。既往研究[10-11]已证实，与溶栓治疗相比，介入治疗可降低老老年AMI病人病死率，是优选的治疗策略。近年来，老老年病人PCI比例逐渐升高[12-13]。

由于老老年人多系统生理功能减退，心脑血管病、慢性肺部疾病、肾功能不全等基础疾病较多，属于特殊群体，且病人及家属对疾病的认识、介入治疗的顾虑和较高的医疗费用等原因，易拒绝PCI治疗，甚至延误就治时间，造成缺血时间延长，带来较多不良的结果。

本研究结果显示，病人有胸痛表现时就诊率明显增多，救治积极，以典型心血管系统症状表现常忽视。故保守组普遍救治延迟，存在冠状动脉疾病复杂、较少的存活心肌及较高的治疗风险[14-15]。

本研究结果显示，保守组并发室壁节段性活动异常、室壁瘤、心脏骤停、心力衰竭等较介入组增多。说明介入组可从早期积极的冠状动脉血运重建中获益。相关研究显示，年龄>75岁的冠心病病人PCI手术相关并发症、院内死亡率及主要不良心脑血管时间发生率下降，手术成功率超过90%[16-17]。

相关研究显示，对急性冠脉综合征病人早期PCI治疗优于保守治疗，可缩小心肌梗死面积，降低心肌梗死后严重并发症发生率及死亡率，高危人群获益更大[18-21]。老老年AMI病人发病不典型，配合能力差，确诊延迟、病情发展快，冠状动脉病变复杂，且常合并多种基础疾病和多器官功能受损等，直接或择期PCI术后常出现急性肾功能不全、组织器官出血、心源性休克等并发症发生率、住院期间病死率升高等[22]。对老老年AMI病人行PCI治疗需充分评估风险及预后，采取适宜的治疗策略。有研究显示，对老老年AMI病人行PCI治疗临床疗效优于溶栓治疗，且年龄不是预后的独立影响因素[23-24]。本研究结果显示，介入组心肌梗死后并发症发生率低于对照组，接受PCI治疗病人的临床获益较大。

本研究结果显示，老老年AMI病人选择直接或择期PCI的影响因素有高龄、非典型胸痛、症状-确诊时间较长、冠心病史、非ST段抬高型心肌梗死、Killip>Ⅱ级及eGFR。有研究纳入了13 104例AMI病人，结果显示，年龄越大，行PCI治疗病人预后越差，且心功能分级与PCI术预后密切相关[13]。有研究显示，高龄合并肾功能不全的急性冠脉综合征病人行PCI治疗死亡率更高[25-26]。分析可能是低eGFR影响药物及水、电解质代谢，导致或加重心力衰竭[26]。既往有冠心病，平时反复发作心脏缺血、冠状动脉侧支循环形成、缺血预适应等不典型胸痛、病变复杂及慢性闭塞等，可增加PCI手术失败率等。

本研究纳入了老老年AMI病人，且为单中心研究，可能导致部分结果存在偏倚。高龄老人多系统功能减退，常合并各种基础疾病，老老年AMI病人介入治疗是成功率高、安全性较好、效果满意的治疗策略[27]。仍有潜在高风险高难度，对临床医生具有一定的挑战性，需进一步分析，以减少PCI术中及术后并发症。